2) теменно-затылочной области правого полушария
3) срединных структур
4) теменно-затылочных отделов мозга билатерально (+)
Предметная зрительная агнозия — это нарушение узнавания ранее знакомых объектов при относительно сохранной остроте зрения, цветовом восприятии и отсутствии первичного поражения глазодвигательной или зрительной системы. Пациент может видеть контуры и отдельные признаки предмета, но не объединяет их в целостный зрительный образ и не соотносит его с хранящимся в памяти представлением. Узнавание нередко становится возможным при ощупывании, по звуку или функциональному описанию объекта.
Наиболее грубый вариант синдрома возникает при двустороннем поражении теменно-затылочных ассоциативных отделов, поскольку выключаются зрительные анализаторные системы обоих полушарий и нарушается интеграция зрительной информации с семантической памятью. Особенно выражены расстройства при вовлечении вторичных и третичных зрительных зон и их связей с височно-теменными отделами. При одностороннем очаге часть зрительно-пространственных и предметных функций может компенсироваться противоположным полушарием, поэтому синдром обычно менее тяжелый.
Клинически важно отличать апперцептивную и ассоциативную формы. При апперцептивной форме нарушено формирование целостного зрительного образа: пациент не может правильно скопировать рисунок, сопоставить одинаковые фигуры или выделить предмет на сложном фоне. При ассоциативной форме зрительное восприятие и копирование могут быть относительно сохранны, но отсутствует смысловое узнавание и называние объекта. Для постановки диагноза необходимо исключить выраженное снижение зрения, дефекты поля зрения, делириозные состояния, деменцию, афазию и зрительно-пространственное игнорирование.
| Синдром или состояние | Основной механизм | Типичные проявления | Предполагаемая локализация или диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Предметная зрительная агнозия | Нарушение анализа зрительного образа и его связи с семантической памятью | Неспособность узнать предмет глазами при возможности описать его по другим сенсорным признакам | Чаще двустороннее поражение задних ассоциативных отделов, включая теменно-затылочные и затылочно-височные зоны |
| Апперцептивная форма | Нарушение структурирования и синтеза зрительных признаков | Невозможность скопировать рисунок, сопоставить формы, распознать объект по его контуру | Обычно двустороннее поражение затылочно-теменных ассоциативных зон; форма наиболее грубая |
| Ассоциативная форма | Разрыв связи между сохранным зрительным представлением и словесно-смысловой системой | Копирование относительно сохранно, но пациент не может назвать или объяснить назначение предмета | Чаще поражение затылочно-височных отделов, нередко с вовлечением доминантного полушария |
| Прозопагнозия | Избирательное нарушение узнавания лиц | Лица не узнаются, хотя предметы могут распознаваться; используются голос, походка и другие признаки | Чаще двусторонние или правосторонние вентральные затылочно-височные поражения |
| Зрительно-пространственное игнорирование | Нарушение внимания к части пространства, а не собственно узнавания объекта | Игнорирование стимулов преимущественно в левой половине пространства, анозогнозия возможна | Чаще поражение правой теменно-височной области; при подсказке объект может быть узнан |
| Первичное нарушение зрения | Поражение сетчатки, зрительного нерва или первичной зрительной коры | Снижение остроты зрения, дефекты поля зрения, нарушение восприятия света или формы как таковой | Отсутствие сохранного элементарного зрения не позволяет диагностировать изолированную агнозию |
Диагностическое обследование включает проверку остроты зрения, полей зрения, цветоразличения, копирования фигур, называния и узнавания предметов в различных условиях. Для уточнения уровня поражения применяются нейропсихологические пробы и магнитно-резонансная томография головного мозга. Лечение направляют на основное заболевание, а восстановительные программы используют сохранные слуховые, тактильные и вербальные способы идентификации объектов. Выраженность синдрома определяется объемом и двусторонностью поражения ассоциативных зрительных сетей.