2) кинетической апраксии
3) кинестетической апраксии
4) апрактоагнозии
При поражении префронтальных отделов лобных долей нарушается не сама возможность выполнить отдельное движение, а его программирование, произвольная регуляция и контроль результата. Такой вариант расстройства обозначают как регуляторную апраксию. Больной может сохранять мышечную силу, координацию и способность к автоматизированным действиям, однако испытывает трудности при выполнении целенаправленной последовательности по словесной инструкции или при необходимости самостоятельно сформировать программу действия.
Клинически регуляторная апраксия проявляется нарушением замысла и последовательности действия, импульсивными или стереотипными заменами, персеверациями, пропусками этапов и снижением контроля ошибок. При усложнении задания больной может переходить к инертному повторению уже выполненного движения либо действовать по случайной программе; подсказка иногда временно улучшает выполнение. Диагностически важно, что расстройство не объясняется парезом, атаксией, первичным нарушением чувствительности или непониманием инструкции, а выявляется в пробах на выполнение серийных, условных и предметных действий.
Кинетическая апраксия связана преимущественно с поражением премоторных отделов и характеризуется нарушением плавности и автоматизации двигательного акта, тогда как кинестетическая обусловлена дефектом афферентной основы движения при поражении теменно-постцентральных зон. Апрактоагнозия обычно отражает сочетание расстройства праксиса с нарушением зрительно-пространственного анализа при теменно-затылочной патологии. Поэтому локализация очага в префронтальной коре и наличие преимущественно программно-регуляторного дефекта соответствуют именно регуляторной апраксии.
| Форма нарушения праксиса | Преимущественная локализация | Основной механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Регуляторная | Префронтальные отделы лобной доли | Нарушение программирования, произвольной регуляции и контроля действия | Персеверации, импульсивность, пропуски этапов, нарушение выполнения серий и действий по инструкции при относительной сохранности элементарной моторики |
| Кинетическая | Премоторные отделы заднелобной области | Нарушение последовательной организации и плавности двигательных актов | Инертность движений, моторные персеверации, распад двигательной мелодии , трудности быстрого переключения между позами и действиями |
| Кинестетическая | Нижнетеменные и постцентральные отделы доминантного полушария | Нарушение проприоцептивной афферентации и кинестетической основы движения | Поиск нужной позы пальцев или кисти, ошибки при имитации жестов, усиление дефекта при закрытых глазах |
| Идеомоторная | Нижнетеменная кора и проводящие связи доминантного полушария | Нарушение перевода двигательного замысла в конкретную моторную схему | Невозможность выполнить символический жест по команде при относительной сохранности спонтанных и автоматизированных действий |
| Идеаторная | Распространённое поражение теменно-височных отделов, чаще доминантного полушария | Нарушение замысла и логической последовательности многоэтапного действия | Ошибки в использовании предметов и последовательности операций при лучшем выполнении отдельных простых движений |
| Апрактоагнозия, чаще конструктивно-пространственная | Теменно-затылочные отделы, преимущественно правого или доминантного полушария | Нарушение зрительно-пространственного синтеза и его связи с действием | Ошибки копирования, конструирования, ориентировки частей целого и выполнения пространственно организованных действий |
Для подтверждения регуляторного характера дефекта исследуют выполнение двигательных серий, условных реакций, предметных действий и заданий на переключение программы. Оцениваются не только конечный результат, но и способ выполнения, наличие самоконтроля и реакция на подсказку. В нейропсихологическом заключении целесообразно отдельно описывать исполнительные нарушения, персеверации и степень осознания ошибок. Выраженность апраксии сопоставляют с другими проявлениями префронтального синдрома — нарушением инициативы, планирования, внимания и контроля поведения.