2) теменной (+)
3) затылочной
4) постцентральной
Правильный ответ — теменная область, прежде всего нижнетеменная кора и теменно-затылочные ассоциативные зоны. Эти отделы интегрируют зрительную, соматосенсорную и вестибулярную информацию, формируя представление о положении частей тела, направлении движения и пространственных отношениях между объектами. При их поражении развивается пространственная апраксия: пациент понимает инструкцию и сохраняет необходимую мышечную силу, но неправильно ориентирует конечность, нарушает направление, амплитуду или взаимное расположение элементов действия.
Теменная кора участвует в создании и использовании праксических схем — корковых программ целенаправленных действий. При поражении доминантного полушария чаще наблюдаются идеомоторная и идеаторная апраксия, ошибки при имитации поз, выполнении жестов и использовании предметов; при поражении недоминантного полушария характерны конструктивная апраксия, нарушения пространственной организации и одностороннее игнорирование. Диагностически важно, что расстройства возникают не вследствие пареза, атаксии, сенсорной утраты или непонимания речи, а при сохранности базовых двигательных возможностей.
Премоторные поражения преимущественно вызывают динамическую апраксию с трудностями серийной организации движений и персеверациями, постцентральные — кинестетические ошибки из-за нарушения афферентного обеспечения, а затылочные — зрительные расстройства узнавания. Поэтому именно пространственный характер ошибок при произвольных действиях указывает на дисфункцию теменной ассоциативной коры.
| Зона поражения | Преимущественный синдром | Характерные проявления | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Нижнетеменная кора доминантного полушария | Идеомоторная и идеаторная апраксия | Неверное выполнение жестов, действий по инструкции и с предметами; нарушение последовательности операций | Сила и понимание инструкции относительно сохранны, ошибки не объясняются парезом |
| Теменно-затылочные ассоциативные зоны | Пространственная и конструктивная апраксия | Ошибки направления и амплитуды движений, неправильное копирование фигур, сборка конструкций, нарушение пространственных отношений | Нарушается пространственная программа действия при сохранении элементарных движений |
| Недоминантная теменная область | Одностороннее пространственное игнорирование, нарушения схемы тела | Игнорирование контралатеральной стороны, ошибки при ориентировке на теле и в окружающем пространстве | Часто сочетается с анозогнозией и нарушением зрительно-пространственного анализа |
| Премоторная кора | Динамическая апраксия | Трудности переключения и серийной организации движений, инертность, персеверации | Ведущим является нарушение временной структуры и последовательности, а не пространственной схемы |
| Постцентральная кора | Кинестетическая апраксия | Неточность позы и тонких движений, поиск нужной конфигурации пальцев, зависимость от зрительного контроля | Связана с нарушением афферентного синтеза и проприоцептивной обратной связи |
| Затылочная кора | Зрительные агнозии | Нарушение узнавания предметов, лиц или символов при относительно сохранном зрении | Первично страдает зрительное восприятие и узнавание, а не программа произвольного действия |
Выявление пространственной апраксии требует оценки действий по словесной инструкции, имитации жестов, использования реальных предметов и конструктивных проб. Важно сопоставлять результаты с неврологическим статусом, состоянием речи, чувствительности, зрения и внимания. Наиболее убедительным признаком теменной дисфункции является несоответствие между сохранностью элементарной моторики и нарушением пространственной организации целенаправленного действия. Топическая диагностика уточняется с помощью нейропсихологического обследования и методов нейровизуализации.