2) тяжёлая гипертония
3) ожирение
4) коагулопатия
Спаечная болезнь является абсолютным противопоказанием к постоянному амбулаторному перитонеальному диализу при выраженном или распространённом спаечном процессе в брюшной полости. Плотные сращения деформируют и разделяют брюшинную полость на изолированные участки, нарушают свободное распределение диализирующего раствора и препятствуют полноценному контакту раствора с функционирующей брюшиной. Это приводит к неэффективной ультрафильтрации и недостаточному удалению уремических токсинов, а также повышает риск миграции или обтурации катетера, утечки диализата, болевого синдрома и рецидивирующего перитонита.
Наличие операций на органах брюшной полости в анамнезе само по себе не считается абсолютным противопоказанием: при ограниченных спайках возможно лапароскопическое рассечение с последующей установкой катетера. Однако при распространённой спаечной болезни техническое обеспечение адекватного диализа часто невозможно, поэтому предпочтение отдают гемодиализу или рассматривают хирургическую коррекцию в специализированном центре. Тяжёлая артериальная гипертензия, ожирение и коагулопатия требуют коррекции и повышают риск осложнений, но обычно относятся к относительным противопоказаниям.
| Фактор | Статус для ПАПД | Основная проблема | Тактика |
|---|---|---|---|
| Распространённая спаечная болезнь | Абсолютное противопоказание | Нарушение распределения диализата, дисфункция катетера, неадекватная ультрафильтрация | Выбор другого метода заместительной почечной терапии; иногда предварительная лапароскопическая адгезиолизис |
| Перенесённая лапаротомия без признаков выраженных спаек | Не является абсолютным противопоказанием | Возможны технические трудности при имплантации катетера | Предоперационная оценка, лапароскопическая установка и коррекция выявленных сращений |
| Тяжёлая артериальная гипертензия | Обычно относительное ограничение | Риск гипергидратации и сердечно-сосудистых осложнений | Контроль объёма жидкости, подбор концентрации глюкозы и антигипертензивной терапии |
| Ожирение | Относительное ограничение | Сложности имплантации и ухода за катетером, повышенный риск инфекции | Индивидуальный выбор длины и расположения катетера, обучение пациента, контроль адекватности диализа |
| Коагулопатия | Временное относительное противопоказание | Риск кровотечения при установке катетера | Коррекция гемостаза до хирургического вмешательства |
| Активный инфекционный процесс брюшной стенки или брюшной полости | Временное противопоказание | Высокая вероятность инфицирования катетера и перитонита | Лечение инфекции с последующей повторной оценкой возможности ПАПД |
| Нарушение когнитивных или двигательных функций без помощи обученного партнёра | Относительное ограничение | Невозможность соблюдения асептики и режима обменов | Ассистированный перитонеальный диализ либо выбор гемодиализа |
Ключевым критерием выбора ПАПД является возможность безопасного доступа в брюшную полость и адекватного контакта диализирующего раствора с брюшиной. При подозрении на спаечный процесс оценивают данные операций в анамнезе, лучевых методов исследования и диагностической лапароскопии. Эффективность метода контролируют по показателям ультрафильтрации, клиренса мочевины и динамике сухой массы тела. Решение о способе заместительной почечной терапии принимают индивидуально с учётом анатомических условий, коморбидности и возможностей пациента выполнять процедуру.