2) отсутствием свечения иммуноглобулинов в клубочках почек при иммунофлюорецентном исследовании (+)
3) резистентностью к иммуносупрессивной терапии
4) необходимостью пожизненного приема стероидов
АНЦА-ассоциированный экстракапиллярный гломерулонефрит III типа относится к пауци-иммунным некротизирующим и полулунным гломерулонефритам. При иммунофлюоресцентном исследовании в клубочках отсутствуют либо выявляются лишь минимальные отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента; это отражает отсутствие значимого иммунокомплексного механизма повреждения. Поэтому отсутствие свечения иммуноглобулинов является ключевым морфологическим признаком, соответствующим отмеченному варианту ответа.
В основе заболевания лежит аутоантительный ответ к антигенам нейтрофилов — преимущественно к протеиназе-3 (PR3-АНЦА) или миелопероксидазе (MPO-АНЦА). Активация нейтрофилов приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков, фибриноидному некрозу и образованию клеточных полулуний в пространстве Боумена. Заболевание обычно требует активной индукционной иммуносупрессии глюкокортикоидами в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом; возможны рецидивы, а пожизненное применение стероидов не является обязательным.
| Тип экстракапиллярного гломерулонефрита | Иммунофлюоресценция | Основной механизм | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| I тип, анти-ГБМ-опосредованный | Линейное свечение IgG вдоль базальной мембраны клубочков | Антитела к антигенам базальной мембраны клубочков | Возможное сочетание с легочным кровотечением при синдроме Гудпасчера |
| II тип, иммунокомплексный | Зернистые отложения иммуноглобулинов и комплемента | Отложение циркулирующих или локально формирующихся иммунных комплексов | Возможен при системной красной волчанке, инфекции, IgA-нефропатии и других заболеваниях |
| III тип, пауци-иммунный, АНЦА-ассоциированный | Отсутствие или минимальное свечение иммуноглобулинов и комплемента | АНЦА-активация нейтрофилов с повреждением сосудистой стенки | Некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями; часто выявляются PR3-АНЦА или MPO-АНЦА |
| Морфологический критерий активности | Оценивается преимущественно световой микроскопией | Разрыв капиллярных петель, фибриноидный некроз, клеточные полулуния | Активные поражения потенциально обратимы при своевременной терапии |
| Морфологический критерий хронизации | Иммунофлюоресценция может оставаться пауци-иммунной | Фиброз полулуний и глобальный склероз клубочков | Свидетельствует о меньшей вероятности восстановления функции почек |
| Лечение и прогноз III типа | Отсутствие иммунных депозитов не означает отсутствия иммунного воспаления | Необходима иммуносупрессия с последующей поддерживающей терапией | Рецидивы возможны; длительность терапии определяется риском рецидива и токсичностью лечения |
Для подтверждения диагноза необходима биопсия почки с выявлением некротизирующего полулунного поражения и пауци-иммунного типа свечения. Отрицательный результат исследования на АНЦА не исключает пауци-иммунный гломерулонефрит, особенно при типичной морфологической картине. Тяжесть заболевания оценивают также по скорости снижения функции почек, выраженности протеинурии, активности мочевого осадка и наличию внепочечных проявлений васкулита.