2) длительной катетеризации центральной вены
3) уменьшении артериального пульса (+)
4) отёчности конечности
Снижение артериального пульса на конечности с артериовенозной фистулой является признаком нарушения артериального притока либо дистальной гипоперфузии. Наиболее вероятны стеноз приводящей артерии или анастомоза, тромбоз, а также синдром дистального ишемического обкрадывания (steal syndrome), при котором значительная часть кровотока шунтируется через фистулу и недостаточно поступает в ткани кисти. Артериография позволяет визуализировать просвет приводящей артерии, область анастомоза, дистальное сосудистое русло и коллатерали, установить уровень поражения и определить возможность эндоваскулярной коррекции.
В клинической практике первичным методом оценки кровотока обычно служит дуплексное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием. При выявлении выраженного снижения пульса, ишемических симптомов, несоответствия данных ультразвука клинической картине или необходимости реконструктивного лечения выполняют контрастную ангиографию. Она имеет не только диагностическое, но и лечебно-планирующее значение: по результатам исследования может быть выполнена баллонная ангиопластика стенозированного участка.
Другие признаки преимущественно указывают на патологию мягких тканей или венозного оттока. Гематома чаще диагностируется клинически и при ультразвуковом исследовании, а отёк конечности может быть связан со стенозом центральных вен, особенно после длительной катетеризации, и требует оценки венозного русла. Поэтому именно уменьшение артериального пульса наиболее непосредственно обосновывает исследование артериального сегмента фистулы.
| Клинический или гемодинамический признак | Вероятный механизм | Предпочтительная оценка |
|---|---|---|
| Ослабление пульса дистальнее анастомоза | Стеноз артериального притока, анастомоза или выраженное перераспределение кровотока в фистулу | Дуплексное сканирование; при необходимости артериография |
| Холодная, бледная или болезненная кисть, парестезии | Синдром дистального ишемического обкрадывания | Измерение пальцевого давления, оценка перфузии, ангиография для уточнения анатомии |
| Отсутствие или резкое ослабление шума и трепета над фистулой | Тромбоз либо критическое снижение потока через сосудистый доступ | Экстренное дуплексное исследование; ангиографическая реканализация по показаниям |
| Высокое венозное давление при гемодиализе, удлинённое кровотечение после пункции | Стеноз отводящей вены или центрального венозного сегмента | Дуплексное исследование, фистулография или венография |
| Диффузный отёк конечности, коллатерали на плечевом поясе | Нарушение венозного оттока, часто вследствие центрального венозного стеноза | Ультразвуковая и контрастная оценка венозного русла |
| Локальная припухлость, болезненность, кровоподтёк после пункции | Гематома, псевдоаневризма или повреждение мягких тканей | Осмотр и ультразвуковое исследование; артериография не является первичным методом |
Снижение пульса требует сопоставления с температурой и окраской конечности, чувствительностью, капиллярным наполнением и характеристиками шума над фистулой. При признаках острой ишемии или внезапной утрате функционирования доступа обследование проводят неотложно. Артериография особенно ценна, когда необходимо точно определить уровень артериального поражения и сразу выбрать эндоваскулярную тактику. Таким образом, отмеченный признак отражает потенциально значимое нарушение артериальной гемодинамики, для уточнения которого показано ангиографическое исследование.