2) обострения хронического пиелонефрита
3) пузырно-лоханочного рефлюкса (+)
4) острого пиелонефрита
Правильный ответ — пузырно-лоханочный рефлюкс. Во время сокращения детрузора повышается внутрипузырное давление, и при недостаточности антирефлюксного механизма в области пузырно-мочеточникового соединения моча забрасывается ретроградно по мочеточнику в чашечно-лоханочную систему. Растяжение лоханки и повышение давления в верхних мочевых путях раздражают рецепторы почечной капсулы, поэтому боль возникает непосредственно в момент мочеиспускания и локализуется в поясничной области.
Такой симптом отражает не просто наличие инфекции, а передачу повышенного давления из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. При остром или обострившемся хроническом пиелонефрите поясничная боль обычно сочетается с лихорадкой, ознобом, интоксикацией, пиурией и болезненностью в костовертебральном углу, но не имеет столь чёткой связи с актом мочеиспускания. Подтверждение рефлюкса проводят при микционной цистоуретрографии: контраст во время наполнения или опорожнения мочевого пузыря выявляется в мочеточнике и, при пузырно-лоханочном варианте, достигает лоханки.
| Критерий | Пузырно-лоханочный рефлюкс | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Время появления боли | Возникает или усиливается во время мочеиспускания, особенно при напряжении и высоком внутрипузырном давлении | Связь с мочеиспусканием более характерна для рефлюкса, чем для изолированного воспаления почечной ткани |
| Механизм | Ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря через мочеточник в чашечно-лоханочную систему с растяжением лоханки | Возможен при несостоятельности пузырно-мочеточникового соединения, инфравезикальной обструкции или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря |
| Отличие от пузырно-мочеточникового рефлюкса | Рефлюкс распространяется до почечной лоханки; вовлечение верхних мочевых путей выражено непосредственно | При пузырно-мочеточниковом рефлюксе заброс может ограничиваться мочеточником и не сопровождаться болевым синдромом |
| Признаки инфекции | Могут отсутствовать; при инфицировании рефлюкс способствует рецидивирующим фебрильным инфекциям мочевых путей | Для острого пиелонефрита типичны лихорадка, озноб, интоксикация, пиурия и бактериурия |
| Лабораторные данные | Общий анализ мочи может быть нормальным вне инфекции; при осложнении выявляются лейкоцитурия и бактериурия | Выраженные воспалительные изменения в моче и крови поддерживают диагноз пиелонефрита, но сами по себе не доказывают рефлюкс |
| Основной метод подтверждения | Микционная цистоуретрография; при исследовании фиксируется поступление контраста в мочеточник и чашечно-лоханочную систему | Ультразвуковое исследование выявляет косвенные признаки — дилатацию мочеточника и лоханки, но не исключает рефлюкс при нормальной картине |
| Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса | I — только мочеточник; II — мочеточник и лоханка без дилатации; III–V — нарастающие расширение, извитость мочеточника и деформация чашечек | Высокие степени повышают риск рефлюкс-нефропатии, рубцевания паренхимы и снижения функции почек |
Выявление боли, связанной с мочеиспусканием, требует оценки уродинамики и поиска причины повышения внутрипузырного давления. Обследование обычно включает общий анализ и посев мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, а при подозрении на рефлюкс — микционную цистоуретрографию. Лечение направляют на профилактику инфекции, коррекцию дисфункции мочевого пузыря и устранение обструкции. При персистирующем рефлюксе высокой степени, рецидивирующих фебрильных инфекциях или формировании рубцов почек рассматривают эндоскопическую либо хирургическую коррекцию.