2) дисметаболическую
3) паразитарную
4) лекарственную (+)
Лекарственная этиология является ведущей среди причин госпитального острого повреждения почек (ОПП): в различных клинических когортах лекарственные воздействия участвуют более чем в половине эпизодов, нередко в сочетании с гиповолемией, сепсисом или хирургическим вмешательством. Наиболее уязвимы пациенты пожилого возраста, больные с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и нарушениями водно-электролитного баланса, а также получающие несколько потенциально нефротоксичных препаратов.
Лекарственное ОПП развивается по нескольким механизмам. Гемодинамическое снижение клубочковой фильтрации вызывают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты и диуретики; прямое повреждение канальцев характерно для аминогликозидов, ванкомицина, амфотерицина B и некоторых противоопухолевых средств. Возможны также острый тубулоинтерстициальный нефрит, чаще связанный с антибиотиками, ингибиторами протонной помпы и НПВП, кристалл-индуцированная нефропатия и тромботическая микроангиопатия.
Диагноз основывается на критериях KDIGO: повышении концентрации креатинина сыворотки на 26,5 мкмоль/л и более за 48 часов, увеличении его уровня не менее чем в 1,5 раза за 7 суток или снижении диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. В пользу лекарственного генеза говорят временная связь с началом или увеличением дозы препарата, отсутствие другой достаточной причины, характерные изменения мочевого осадка и улучшение функции почек после отмены потенциально опасного средства. Лечение включает отмену или замену нефротоксичного препарата, коррекцию гиповолемии и электролитных нарушений, исключение повторного воздействия и, при необходимости, заместительную почечную терапию.
| Механизм повреждения | Типичные препараты | Диагностические признаки | Основной принцип профилактики или лечения |
|---|---|---|---|
| Гемодинамическое снижение внутриклубочкового давления | Ингибиторы АПФ, БРА, НПВП, диуретики | Рост креатинина после начала терапии, часто на фоне обезвоживания; обычно мало изменений в мочевом осадке | Оценка объёмного статуса, временная отмена причинных средств, контроль креатинина и калия |
| Прямая токсичность канальцев | Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин B, цисплатин | Нарастающая азотемия, возможны цилиндрурия, гипомагниемия, гипокалиемия; риск увеличивается при высоких концентрациях препарата | Коррекция дозы по СКФ, терапевтический лекарственный мониторинг, достаточная гидратация |
| Острый тубулоинтерстициальный нефрит | Бета-лактамы, сульфаниламиды, рифампицин, НПВП, ингибиторы протонной помпы | Пиурия, лейкоцитарные цилиндры, протеинурия; лихорадка, сыпь и эозинофилия возможны, но не обязательны | Немедленная отмена препарата; при тяжелом или персистирующем течении рассматриваются глюкокортикостероиды |
| Кристалл-индуцированная обструкция канальцев | Ацикловир, метотрексат, сульфаниламиды, индинавир | Кристаллы в моче, олигурия, боли в пояснице; риск выше при обезвоживании и щелочной или кислой реакции мочи в зависимости от препарата | Гидратация, коррекция рН мочи по показаниям, профилактика преципитации и отмена причинного средства |
| Иммунное или сосудистое повреждение | Некоторые антибиотики, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, хинин, отдельные цитостатики | Протеинурия, гематурия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия или признаки системного воспаления в зависимости от синдрома | Отмена препарата, консультация нефролога; при ТМА или тяжелом иммунном поражении требуется специализированная терапия |
| Многофакторное ОПП | Комбинации нефротоксинов с контрастом, сепсисом, гипотензией и хирургическим стрессом | Одновременное наличие нескольких факторов риска, быстрое снижение СКФ и нестабильная гемодинамика | Устранение всех модифицируемых факторов, мониторинг диуреза, креатинина и лекарственных взаимодействий |
Ключевым элементом профилактики является регулярная оценка показаний к каждому препарату и расчёт его дозы с учётом текущей СКФ. При госпитализации необходимо фиксировать исходный креатинин, суточный диурез и потенциально нефротоксичные лекарства, включая безрецептурные НПВП. Нельзя рассматривать повышение креатинина как единственное доказательство лекарственного поражения: требуется исключить обструкцию, сепсис, гипоперфузию и первичные заболевания клубочков. Раннее распознавание лекарственного механизма позволяет предотвратить прогрессирование ОПП и снизить потребность в диализе.