2) микроангиопатическая гемолитическая анемия (+)
3) тромбоцитоз
4) септическая лихорадка
Микроангиопатическая гемолитическая анемия является ключевым лабораторным признаком тромботической микроангиопатии (ТМА). Она развивается вследствие повреждения эндотелия артериол и капилляров, формирования тромбоцитарно-фибриновых микротромбов и механической фрагментации эритроцитов при прохождении через суженные сосуды. В анализах выявляют шизоциты в мазке периферической крови, повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение концентрации гаптоглобина, ретикулоцитоз и обычно отрицательную прямую пробу Кумбса.
ТМА обычно сопровождается тромбоцитопенией и ишемическим поражением органов, прежде всего почек и центральной нервной системы. Тромбозы крупных артерий или вен не являются определяющим признаком, поскольку патологический процесс преимущественно поражает микроциркуляторное русло. Тромбоцитоз противоречит типичной патофизиологии ТМА, а лихорадка может наблюдаться при различных инфекционных и воспалительных состояниях, но не обладает достаточной специфичностью.
Выявление синдрома ТМА требует срочного уточнения причины. При подозрении на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру оценивают активность ADAMTS13: выраженное снижение, обычно менее 10%, поддерживает диагноз. При гемолитико-уремическом синдроме исследуют Shiga-токсин и учитывают преимущественное поражение почек; комплемент-опосредованную ТМА рассматривают после исключения других причин, включая тяжелую гипертензию, беременность, лекарственную токсичность, трансплантацию и аутоиммунные заболевания.
| Вариант или диагностический уровень | Основные признаки |
|---|---|
| Синдром ТМА | Микроангиопатическая гемолитическая анемия, обычно тромбоцитопения и признаки ишемического поражения органов. |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит ADAMTS13; часто преобладают неврологические симптомы, гемолиз и тромбоцитопения. |
| Shiga-токсин-ассоциированный гемолитико-уремический синдром | Продромальная диарея, нередко кровянистая; подтверждение Shiga-токсина или токсигенного штамма кишечной инфекции. |
| Комплемент-опосредованная ТМА | Выраженное или рецидивирующее поражение почек, активация альтернативного пути комплемента; возможны патогенные варианты генов системы комплемента. |
| Вторичная ТМА | Связь с тяжёлой артериальной гипертензией, беременностью, лекарственными препаратами, системными заболеваниями, инфекциями или трансплантацией. |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Может имитировать ТМА, но обычно сопровождается удлинением ПВ и АЧТВ, снижением фибриногена и выраженным повышением D-димера. |
При обнаружении шизоцитов и лабораторных признаков гемолиза необходимо одновременно оценить число тромбоцитов, функцию почек, неврологический статус и показатели коагулограммы. Ожидание результата ADAMTS13 не должно задерживать неотложную терапию при высокой клинической вероятности тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Дифференциация формы ТМА определяет выбор лечения: плазмообмен и специфическая терапия при ТТП, поддерживающая или таргетная терапия при других вариантах.