2) тубулоинтерстициальным нефритом
3) острым гломерулонефритом
4) гемолитико-уремическим синдромом (+)
Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом (АФС), представляет собой поражение почечных сосудов вследствие тромботической микроангиопатии (ТМА). В почечной биопсии выявляют острые фибриновые тромбы и отёк эндотелия, а при хроническом течении — фиброзное утолщение интимы, реканализацию организованных тромбов и очаговую кортикальную атрофию. Клинически характерны артериальная гипертензия, протеинурия, микрогематурия и снижение функции почек, причём выраженная системная гемолитическая анемия может отсутствовать.
Гемолитико-уремический синдром также относится к ТМА и поэтому является принципиально важным заболеванием для дифференциальной диагностики. Для него типично сочетание острого повреждения почек, тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии с шизоцитами, повышением лактатдегидрогеназы и снижением концентрации гаптоглобина. При типичном ГУС выявляют инфекцию, продуцирующую Shiga-токсин, обычно после эпизода диареи; при атипичном ГУС ведущую роль играет дисрегуляция альтернативного пути комплемента. В пользу АФС-нефропатии свидетельствуют стойкое выявление волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или β2-гликопротеину I с подтверждением через 12 недель, а также клинические признаки тромбоза.
| Диагностический признак | Нефропатия при АФС | Гемолитико-уремический синдром |
|---|---|---|
| Основной механизм | Иммуноопосредованная тромботическая окклюзия мелких почечных артерий, артериол и капилляров | ТМА вследствие Shiga-токсина или неконтролируемой активации комплемента |
| Типичное течение | Острое, подострое или хроническое; возможно прогрессирование хронической болезни почек | Чаще острое, с быстрым развитием острого повреждения почек |
| Артериальное давление и мочевой синдром | Часто выраженная гипертензия, протеинурия и микрогематурия | Острое снижение СКФ, олигурия или анурия, протеинурия и гемaturия различной выраженности |
| Гематологические признаки | Тромбоцитопения и микроангиопатический гемолиз могут отсутствовать либо быть умеренными | Классическая триада включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию и поражение почек |
| Специфические лабораторные маркеры | Стойкие антифосфолипидные антитела; нередко имеются другие тромботические или акушерские проявления АФС | Shiga-токсин или его гены в кале при типичном варианте; при атипичном варианте — признаки активации комплемента, иногда генетические дефекты |
| Данные биопсии почки | Острая или хроническая ТМА с фиброзной гиперплазией интимы, реканализацией тромбов и кортикальной атрофией | Острая ТМА; морфологическая картина может быть сходной и сама по себе не устанавливает этиологию |
| Принцип лечения | Антикоагуляция при тромботическом АФС, контроль артериального давления и факторов риска; лечение сопутствующей системной красной волчанки по показаниям | Поддерживающая терапия при Shiga-токсин-ассоциированном варианте; ингибирование комплемента экализумабом или равулизумабом при атипичном ГУС |
Таким образом, сходство сосудистой морфологии и возможность острого почечного повреждения объясняют необходимость исключения ГУС при выявлении АФС-нефропатии. Изолированная протеинурия с гипертензией и стойкими антифосфолипидными антителами больше соответствует АФС, тогда как выраженный внутрисосудистый гемолиз и тромбоцитопения требуют поиска ГУС или другой формы ТМА. При подозрении на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру дополнительно срочно определяют активность ADAMTS13, поскольку это состояние требует неотложного плазмообмена. Ранняя этиологическая верификация принципиальна, так как антикоагуляция при АФС и ингибирование комплемента при атипичном ГУС имеют разные показания.