2) выполнить посев мочи
3) оценить анамнез
4) определить тип амилоидоза (верификацию белка-предшественника) (+)
Амилоидоз представляет собой группу заболеваний, при которых в тканях откладываются неправильно свернутые белки. Тактика лечения определяется не самим фактом наличия амилоида, а его белком-предшественником: терапия клональной плазмоклеточной пролиферации при AL-амилоидозе принципиально отличается от лечения хронического воспаления при AA-форме или стабилизации транстиретина при ATTR-амилоидозе. Поэтому верификация типа амилоида является ключевым этапом перед началом специфической терапии.
Наличие амилоида в биоптате подтверждают окраской конго красным с характерным яблочно-зеленым свечением в поляризованном свете, однако этот метод не определяет его разновидность. Для типирования используют иммуногистохимию или, предпочтительно, протеомный анализ методом масс-спектрометрии после лазерной микродиссекции депозитов; дополнительно исследуют моноклональный белок, свободные легкие цепи, ген TTR и признаки хронического воспаления. Селективность протеинурии, посев мочи и анамнез могут иметь вспомогательное значение, но не позволяют надежно установить белок-предшественник и выбрать этиотропное лечение.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник и типичная ассоциация | Основное направление лечения |
|---|---|---|
| AL | Моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов; плазмоклеточная дискразия, иногда без явной миеломы | Подавление патологического плазмоклеточного клона: схемы на основе ингибиторов протеасом, иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов; у отобранных пациентов — высокодозная терапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток |
| AA | Сывороточный амилоид A; длительные хронические воспалительные или инфекционные заболевания | Максимальный контроль основного воспалительного процесса или инфекции с целью снижения продукции амилоидогенного SAA |
| ATTRv | Мутантный транстиретин; наследственная транстиретиновая форма, часто с полинейропатией и/или кардиомиопатией | Стабилизация транстиретина и/или подавление его синтеза; при отдельных вариантах и стадии болезни возможны специализированные трансплантационные подходы |
| ATTRwt | Транстиретин дикого типа; преимущественно пожилой возраст, инфильтративная кардиомиопатия | Терапия, стабилизирующая транстиретин, лечение сердечной недостаточности с учетом ограниченной переносимости стандартных препаратов |
| Aβ2M | β2-микроглобулин; длительная хроническая диализная терапия | Оптимизация диализной стратегии и коррекция осложнений; при возможности — трансплантация почки, уменьшающая дальнейшее накопление белка |
| Локализованные формы | Например, отложения легких цепей в мочевом пузыре, дыхательных путях или коже без системного процесса | Локальное хирургическое или эндоскопическое лечение, наблюдение либо органоспецифическая терапия после исключения системного амилоидоза |
После установления типа необходимо оценить распространенность поражения: функцию почек, выраженность протеинурии, сердечные биомаркеры, электрокардиографию и эхокардиографию, а также состояние печени и периферической нервной системы. При подозрении на AL-форму обязательны поиск моноклонального белка и обследование костного мозга, даже если признаки миеломы отсутствуют. Раннее типирование позволяет избежать патогенетически неэффективного или потенциально токсичного лечения и определяет необходимость совместного ведения пациента нефрологом, гематологом, кардиологом и генетиком.