2) антибиотики
3) антикоагулянты (+)
4) нитраты
При гемодиализе кровь контактирует с мембраной диализатора и магистралями экстракорпорального контура, что активирует тромбоциты, контактную систему коагуляции и образование фибрина. Антикоагулянты предупреждают отложение тромботических масс в диализаторе и венозной ловушке, обеспечивая проходимость контура и адекватный клиренс растворённых веществ. Наиболее часто применяют нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины.
Нефракционированный гепарин усиливает действие антитромбина, вследствие чего подавляется активность тромбина (фактора IIa) и фактора Xa. Низкомолекулярные гепарины преимущественно ингибируют фактор Xa и обычно вводятся болюсно в начале процедуры с последующим учётом длительности диализа. Дозу подбирают индивидуально по риску кровотечения, массе тела, эффективности антикоагуляции и признакам свертывания контура; при необходимости используют контроль активированного времени свертывания, АЧТВ или анти-Xa-активности.
При высоком риске кровотечения системную гепаринизацию уменьшают, временно отменяют или заменяют регионарной антикоагуляцией цитратом. Цитрат связывает ионизированный кальций в диализном контуре, препятствуя работе кальций-зависимых факторов коагуляции; при этом требуется контроль ионизированного кальция и кислотно-основного состояния. Статины, антибиотики и нитраты не обеспечивают необходимого подавления коагуляции и не используются для профилактики тромбирования экстракорпорального контура.
| Подход | Механизм | Основное применение | Контроль и ограничения |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина с подавлением тромбина и фактора Xa | Стандартная системная антикоагуляция при большинстве сеансов | Оценка кровоточивости, при необходимости АЧТВ или ACT; риск кровотечения и гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественное ингибирование фактора Xa через антитромбин | Болюсное введение в начале диализа, иногда без постоянной инфузии | Учитывают функцию почек, массу тела и риск накопления; при особых ситуациях определяют анти-Xa-активность |
| Регионарная цитратная антикоагуляция | Хелатирование ионизированного кальция в контуре | Высокий риск кровотечения или необходимость минимизировать системное действие гепарина | Контроль ионизированного кальция, натрия, pH и бикарбоната; возможны гипокальциемия и метаболические нарушения |
| Диализ без системной антикоагуляции с промыванием физиологическим раствором | Механическое удаление формирующихся сгустков и разбавление крови | Активное кровотечение или крайне высокий геморрагический риск | Повышается вероятность преждевременного свертывания контура; требуются частые промывания и наблюдение |
| Аргатробан или другой прямой ингибитор тромбина | Непосредственное блокирование тромбина | Подозрение или подтверждённая гепарин-индуцированная тромбоцитопения | Контроль коагуляции и кровотечения; выбор препарата зависит от функции печени и локального протокола |
| Отсутствие антикоагуляции при обычном диализе | Не подавляет активацию коагуляции на искусственной поверхности | Не является стандартной тактикой при отсутствии противопоказаний | Высокий риск фибриновых отложений, роста трансмембранного давления и потери эффективности процедуры |
Признаками недостаточной антикоагуляции служат фибриновые нити и сгустки в магистралях, потемнение диализатора, повышение давления в контуре и ухудшение ультрафильтрации. Чрезмерная антикоагуляция проявляется увеличением времени кровотечения и клинически значимыми кровотечениями. Поэтому выбор препарата и режима введения всегда сопоставляют с риском тромбоза контура и геморрагическими осложнениями у конкретного пациента.