2) УЗИ почек и мочевого пузыря (+)
3) цистоскопии
4) экскреторной урографии
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является оптимальным начальным этапом при макрогематурии, поскольку позволяет неинвазивно и без лучевой нагрузки оценить верхние и нижние отделы мочевой системы. Исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, конкременты, объемные образования почек, сгустки крови, патологию стенки и содержимого мочевого пузыря, а также остаточную мочу. По результатам УЗИ можно определить наиболее вероятный уровень поражения и выбрать дальнейший метод обследования.
Макрогематурия чаще имеет негломерулярное происхождение, особенно при наличии сгустков крови, ярко-красной мочи и отсутствии выраженной протеинурии. Признаки возможного гломерулярного поражения — равномерное окрашивание мочи, значимая протеинурия, дисморфные эритроциты и эритроцитарные цилиндры; в такой ситуации одновременно необходимы общий анализ мочи с микроскопией осадка, количественная оценка белка и определение функции почек. УЗИ не всегда позволяет обнаружить мелкие опухоли уротелия или небольшие мочеточниковые камни, поэтому отрицательный результат не исключает заболевание.
Цистоскопия обеспечивает непосредственный осмотр уретры и мочевого пузыря, но является инвазивной процедурой и обычно выполняется после первичной визуализации либо при сохраняющейся или рецидивирующей гематурии, особенно у пациентов с факторами риска уротелиального рака. КТ-урография может потребоваться для детальной оценки мочеточников и верхних мочевых путей, тогда как экскреторная урография имеет ограниченную современную применимость. Радиоизотопная ренография предназначена преимущественно для оценки раздельной функции почек и уродинамики, а не для поиска источника крови в моче.
| Признак или метод | Типичные диагностические особенности | Значение при макрогематурии |
|---|---|---|
| Гломерулярное кровотечение | Дисморфные эритроциты, акантоциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия | Требует нефрологической оценки; основное значение имеют анализ мочи и лабораторная оценка функции почек |
| Негломерулярное кровотечение | Ярко-красная моча, сгустки, преимущественно изоморфные эритроциты, обычно без выраженной протеинурии | Следует искать источник в лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, простате или уретре |
| УЗИ почек и мочевого пузыря | Определяет гидронефроз, крупные конкременты, объемные образования, сгустки, утолщение стенки и остаточную мочу | Первичный безопасный метод визуализации, позволяющий ориентировочно установить уровень поражения |
| Цистоскопия | Прямой осмотр уретры и мочевого пузыря; выявление опухоли, источника кровотечения, язвенного или воспалительного дефекта | Инвазивный метод второго этапа или обязательная часть обследования при подозрении на патологию нижних мочевых путей |
| КТ-урография | Высокая информативность при опухолях верхних мочевых путей, мочекаменной болезни и изменениях мочеточников | Применяется при высоком риске опухоли, неясных данных УЗИ или необходимости детальной оценки верхних мочевых путей |
| Экскреторная урография | Рентгенологическая оценка выделения контрастного вещества и контуров чашечно-лоханочной системы | Исторически использовалась широко, но в настоящее время часто уступает КТ-урографии по информативности |
| Радиоизотопная ренография | Оценивает перфузию, канальцевую секрецию, отток мочи и раздельную функцию почек | Не является методом первичного поиска анатомического источника гематурии |
При видимой крови в моче необходимо подтвердить гематурию лабораторно и исключить псевдогематурию, например вследствие менструации или окрашивания мочи лекарственными веществами. Ультразвуковое исследование следует выполнять без задержки, особенно при боли, нарушении оттока мочи или подозрении на сгустки. При задержке мочи, выраженном кровотечении, анемизации или нестабильной гемодинамике требуется неотложная урологическая помощь. Даже при нормальном УЗИ сохраняющаяся макрогематурия требует дальнейшего обследования с учетом возраста, факторов риска и предполагаемого уровня поражения.