2) проводить не рекомендуется (+)
3) рекомендуется проводить с переходом на другой препарат данной группы
4) рекомендуется проводить с переходом на парентеральный путь введения препарата
Эмпирическое назначение фторхинолонов после недавнего применения препаратов этого класса не рекомендуется, поскольку предшествующая антибиотикотерапия повышает вероятность носительства фторхинолонорезистентных уропатогенов. Резистентность наиболее часто связана с мутациями генов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, активацией эффлюксных систем, снижением проницаемости бактериальной мембраны и плазмидными механизмами защиты мишеней. В результате возрастает риск неэффективности стартовой терапии, персистенции инфекции, бактериемии и уросепсиса. Современные рекомендации также предлагают избегать эмпирических фторхинолонов при применении препаратов этой группы в предшествующие месяцы.
Увеличение дозы, переход на другой фторхинолон или парентеральное введение не устраняют риск микробиологической неэффективности, поскольку между препаратами группы существует перекрёстная резистентность. До начала лечения необходимо получить мочу для бактериологического исследования с определением чувствительности возбудителя, оценить предыдущие посевы и локальный профиль антибиотикорезистентности. Выбор альтернативного препарата определяется тяжестью состояния, функцией почек, риском продукции β-лактамаз расширенного спектра, наличием обструкции мочевых путей и признаков сепсиса.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Применение фторхинолонов в последние 6 месяцев | Исключить их из эмпирической схемы | Высокая вероятность селекции устойчивых штаммов и перекрёстной резистентности |
| Стабильное состояние без выраженного риска полирезистентности | Парентеральный цефалоспорин III поколения или другой β-лактам с учётом локального антибиотикограммы | Обеспечивает активность против большинства распространённых грамотрицательных уропатогенов |
| Тяжёлое течение или уросепсис | Незамедлительная внутривенная терапия препаратом широкого спектра | Задержка адекватного лечения повышает риск органной дисфункции и летального исхода |
| Высокий риск инфекции, вызванной ESBL-продуцирующими Enterobacterales | Рассмотреть карбапенем, особенно при септическом шоке | Многие цефалоспорины и фторхинолоны могут быть неактивны |
| Обструкция мочевых путей, конкремент или абсцесс | Антибиотикотерапия совместно с неотложным устранением источника инфекции | Без декомпрессии инфицированной мочевой системы медикаментозное лечение часто недостаточно |
| Получены результаты посева | Деэскалация до наиболее узкого активного препарата | Снижает токсичность, селективное давление и риск дальнейшего формирования резистентности |
Осложнённый острый пиелонефрит требует одновременной оценки инфекционного процесса и структурно-функционального состояния мочевых путей. При нарушении оттока мочи приоритетное значение имеет срочная декомпрессия посредством стентирования мочеточника или нефростомии. Дозы антибактериальных препаратов необходимо корректировать по расчётной скорости клубочковой фильтрации. После получения результатов посева эмпирическую схему заменяют на целенаправленную терапию с максимально узким эффективным спектром.