2) продолжить прием препарата (+)
3) полностью отменить препарат
4) заменить на другой из той же группы
Увеличение концентрации креатинина не более чем на 30% от исходного уровня в течение первой недели после начала терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) считается допустимой гемодинамической реакцией. Блокада образования ангиотензина II уменьшает сужение выносящей артериолы клубочка, вследствие чего снижается внутриклубочковое давление и расчетная скорость клубочковой фильтрации может временно уменьшиться. Такая реакция не свидетельствует о токсическом поражении почек и не является основанием для автоматической отмены препарата.
При допустимом повышении креатинина прием ИАПФ продолжают, поскольку нефро- и кардиопротективный эффект лечения обычно превышает риск умеренного начального снижения фильтрации. Необходимо повторно определить креатинин и калий через 7–14 дней после начала терапии или увеличения дозы, а также контролировать артериальное давление и клинический объемный статус. Особенно важна оценка риска гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек, сахарным диабетом и при одновременном применении калийсберегающих препаратов.
Повышение креатинина более чем на 30% требует не немедленной смены ИАПФ на другой препарат той же группы, а поиска обратимых причин: гиповолемии, приема нестероидных противовоспалительных средств, чрезмерной диуретической терапии, обструкции мочевых путей или двустороннего стеноза почечных артерий. При выраженном или прогрессирующем ухудшении функции почек, тяжелой гиперкалиемии либо симптоматической гипотензии дозу снижают или временно отменяют препарат после клинической оценки.
| Изменение показателей после начала ИАПФ | Клиническая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Креатинин не изменился или повысился менее чем на 30% | Ожидаемый гемодинамический эффект, обычно допустимый | Продолжить терапию; контролировать креатинин, калий и артериальное давление |
| Повышение креатинина примерно на 30% | Верхняя граница приемлемого раннего ответа при стабильном состоянии пациента | Продолжить препарат при отсутствии гиперкалиемии и гипотензии; повторить анализы |
| Повышение креатинина более чем на 30% | Возможны гиповолемия, лекарственные взаимодействия, стеноз почечных артерий или другая причина острого повреждения почек | Проверить объемный статус и сопутствующие препараты, повторить исследования; рассмотреть снижение дозы или временную отмену |
| Прогрессирующее повышение креатинина или резкое снижение расчетной СКФ | Вероятно клинически значимое ухудшение функции почек | Приостановить ИАПФ до выяснения причины и провести обследование на острое повреждение почек и обструкцию |
| Калий менее 5,5 ммоль/л без клинических осложнений | Обычно допустимый уровень при динамическом наблюдении | Продолжить терапию, оценить рацион и препараты, повышающие калий |
| Калий 5,5–6,0 ммоль/л или выше | Клинически значимая гиперкалиемия, усиливающая риск аритмий | Корректировать сопутствующие факторы; при необходимости снизить дозу или отменить ИАПФ |
Таким образом, умеренное раннее повышение креатинина отражает изменение внутрипочечной гемодинамики, а не обязательное повреждение нефронов. Условие приемлемости терапии — стабильность показателей, отсутствие тяжелой гиперкалиемии, гипотензии и признаков острого повреждения почек. ИАПФ не следует заменять другим препаратом той же группы только из-за повышения креатинина в пределах 30%.