2) предполагает выжидательную тактику
3) лечится оперативно
4) лечится консервативно (+)
Инфекция места выхода катетера для перитонеального диализа в большинстве случаев не является показанием к его немедленному удалению. Диагноз устанавливают прежде всего при наличии гнойного отделяемого из места выхода катетера, с эритемой или без неё; одна лишь гиперемия без отделяемого неспецифична и может быть связана с раздражением кожи. Для определения возбудителя выполняют посев отделяемого до начала антибактериальной терапии, оценивая также наличие боли, уплотнения и распространения воспаления по подкожному туннелю.
Основой лечения служит консервативная тактика: тщательный уход за местом выхода, регулярная обработка согласно локальному протоколу и системная антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам посева и чувствительности. Эмпирическая схема должна охватывать наиболее вероятные грамположительные микроорганизмы, прежде всего Staphylococcus aureus; при подозрении на синегнойную инфекцию необходим препарат с антисинегнойной активностью. Продолжительность лечения обычно составляет не менее 2 недель, а при инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, или при стафилококковой инфекции может потребоваться более длительный курс.
Удаление катетера рассматривают при сочетании инфекции места выхода с инфекцией туннеля, персистировании или рецидивировании воспаления несмотря на адекватную терапию, развитии рефрактерного перитонита, а также при вовлечении манжеты и невозможности эрадикации инфекции. Инфекция туннеля проявляется болезненностью, гиперемией, отёком или уплотнением по ходу катетера и требует более активной тактики, чем поверхностное воспаление места выхода. Таким образом, при изолированном процессе предпочтительны сохранение функционирующего катетера и направленная антибактериальная терапия.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Раздражение места выхода | Гиперемия или мацерация без гнойного отделяемого, боли и уплотнения | Коррекция ухода, исключение травмы и контактного дерматита; антибиотики обычно не требуются |
| Изолированная инфекция места выхода | Гнойное отделяемое из области контакта катетера с кожей, возможна локальная эритема | Посев отделяемого, местный уход и системная антибактериальная терапия; катетер обычно сохраняют |
| Инфекция подкожного туннеля | Боль, отёк, уплотнение или гиперемия по ходу катетера, иногда без выраженных изменений в месте выхода | Ультразвуковая оценка туннеля может выявить жидкость или утолщение; требуется более длительная терапия и наблюдение за эффективностью |
| Вероятный возбудитель — грамположительная флора | Часто выявляются коагулазонегативные стафилококки или Staphylococcus aureus | Эмпирическое покрытие грамположительных бактерий с последующей деэскалацией по результатам посева |
| Инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa | Обильное отделяемое, длительное или рецидивирующее течение, возможное сочетание с туннельной инфекцией | Антисинегнойная терапия по чувствительности, как правило более длительный курс и особенно тщательное наблюдение |
| Неэффективность консервативного лечения | Сохранение воспаления, рецидивы, распространение в туннель или развитие перитонита | Рассмотрение хирургической ревизии, удаления или замены катетера в зависимости от распространённости процесса |
Пациента необходимо обучить ежедневному осмотру места выхода и своевременному обращению при появлении гноя, боли, отёка или лихорадки. Наличие лихорадки, болей в животе или мутного диализата требует исключения перитонита с исследованием эффлюента. Профилактика включает правильную фиксацию катетера, соблюдение асептики и регулярный уход за кожей. Решение об удалении принимают не по самому факту инфекции места выхода, а по её распространённости, возбудителю и ответу на лечение.