2) женскому полу
3) европеоидной расе
4) негроидной расе (+)
Принадлежность к популяциям африканского происхождения является наиболее значимым эпидемиологическим фактором риска ВИЧ-ассоциированной нефропатии (HIVAN). Эта связь обусловлена не расой как социальной категорией, а повышенной распространённостью у лиц с недавним африканским происхождением почечных вариантов риска гена APOL1 — G1 и G2. Наличие двух аллелей риска многократно повышает вероятность развития HIVAN, тогда как один вариант или их отсутствие значительно реже ассоциируются с этой нефропатией.
ВИЧ-инфекция выступает важным вторым ударом , запускающим повреждение генетически предрасположенных подоцитов и эпителиальных клеток канальцев. Интерферон-индуцированная экспрессия APOL1, внутрипочечная экспрессия генов ВИЧ и нарушение внутриклеточного транспорта способствуют гибели подоцитов, коллапсу капиллярных петель клубочка и развитию тубулоинтерстициального поражения. Морфологическим субстратом классической HIVAN служит коллабирующая гломерулопатия с микрокистозным расширением канальцев, клинически проявляющаяся выраженной протеинурией и быстрым снижением расчётной скорости клубочковой фильтрации.
Этническое происхождение и генотип APOL1 позволяют оценить вероятность заболевания, но не заменяют морфологическую верификацию. У пациента с ВИЧ протеинурия и почечная недостаточность могут быть обусловлены иммунокомплексным гломерулонефритом, лекарственной нефротоксичностью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией или коинфекциями, поэтому при диагностической неопределённости требуется биопсия почки.
| Диагностический критерий | Классическая HIVAN | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Клиническое течение | Быстрое снижение функции почек, нередко при поздней или неконтролируемой ВИЧ-инфекции | Медленное прогрессирование чаще характерно для диабетической нефропатии и гипертонического нефросклероза |
| Мочевой синдром | Выраженная, иногда нефротического уровня протеинурия; активный мочевой осадок обычно не доминирует | Гематурия и выраженная воспалительная активность осадка предполагают иммунокомплексный гломерулонефрит |
| Иммуновирусологические показатели | Часто высокая вирусная нагрузка ВИЧ и сниженное число CD4+-лимфоцитов | Стабильная вирусологическая супрессия снижает вероятность классической HIVAN, но не исключает другие нефропатии |
| Ультразвуковая картина | Почки могут быть нормального или увеличенного размера с повышенной эхогенностью паренхимы | Уменьшенные почки чаще указывают на длительно существующую хроническую нефропатию иной природы |
| Световая микроскопия | Коллапс капиллярных петель клубочка, гипертрофия и гиперплазия висцерального эпителия | Иммунокомплексные заболевания характеризуются пролиферативными изменениями и депозитами иммуноглобулинов |
| Тубулоинтерстициальные изменения | Микрокистозное расширение канальцев, интерстициальное воспаление и повреждение эпителия | При лекарственной нефротоксичности преобладают острое канальцевое повреждение или специфические транспортные нарушения |
Основой профилактики и лечения HIVAN является своевременное назначение эффективной антиретровирусной терапии с достижением устойчивой вирусологической супрессии. Распространение ранней терапии ВИЧ привело к существенному снижению частоты классической ВИЧ-ассоциированной нефропатии. Пациентам необходим регулярный контроль креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и количественная оценка альбуминурии или протеинурии. Выявление африканского происхождения повышает настороженность, однако диагноз устанавливается по совокупности клинических данных и результатов биопсии почки.