2) мембранопролиферативный гломерулонефрит, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру
3) иммуноглобулин А-нефропатию, мембранопролиферативный гломерулонефрит
4) идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, иммуноглобулин А-нефропатию, мембранозную нефропатию
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) — это синдром поражения эндотелия мелких сосудов с формированием тромбоцитарных микротромбов, потреблением тромбоцитов и механическим внутрисосудистым гемолизом. Ключевые признаки включают тромбоцитопению, шистоциты в мазке периферической крови, повышение активности лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглобина и ишемическое поражение органов. К классическим формам ТМА относятся тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), STEC-ассоциированный гемолитико-уремический синдром и атипичный, или комплемент-опосредованный, гемолитико-уремический синдром.
При ТТП основным механизмом является выраженный дефицит активности металлопротеазы ADAMTS13, чаще вследствие аутоантител, реже — наследственного дефекта. Это приводит к накоплению сверхкрупных мультимеров фактора фон Виллебранда и образованию тромбоцитарных микротромбов преимущественно в сосудах головного мозга и других органов; активность ADAMTS13 менее 10% является высокоспецифичным диагностическим признаком. Заболевание требует неотложного начала плазмообмена, обычно в сочетании с глюкокортикостероидами и каплацизумабом при иммунной форме.
STEC-ГУС развивается после инфекции шигатоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli или реже Shigella; шигатоксин повреждает эндотелий, особенно сосудов почек, поэтому ведущими проявлениями становятся острая почечная недостаточность и гемолитическая анемия после диарейного заболевания. При аГУС нарушение регуляции альтернативного пути системы комплемента обусловлено патогенными вариантами генов или приобретёнными аутоантителами, а клиническим триггером могут быть инфекция, беременность, хирургическое вмешательство или лекарственные препараты. Таким образом, объединение этих трёх заболеваний в отмеченном варианте соответствует современной классификации классических ТМА.
| Форма ТМА | Основной механизм | Типичные клинические особенности | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит ADAMTS13, чаще иммунный | Выраженная тромбоцитопения, неврологические симптомы, лихорадка; поражение почек обычно менее выражено, чем при ГУС | Активность ADAMTS13 <10%, ингибитор или антитела к ADAMTS13 | Немедленный плазмообмен, глюкокортикостероиды, каплацизумаб; при рецидивирующей иммунной форме — ритуксимаб |
| STEC-ассоциированный ГУС | Эндотелиальное повреждение шигатоксином | Продромальная диарея, часто кровянистая, затем острая почечная недостаточность и микроангиопатический гемолиз | Выявление шигатоксина или STEC в кале методом ПЦР, посевом или иммунологическим тестом; ADAMTS13 обычно не имеет тяжёлого дефицита | Поддерживающая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и диализ по показаниям |
| Атипичный ГУС | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента | Острое или рецидивирующее поражение почек, гипертензия, возможны триггеры инфекции, беременности или лекарственной терапии | Исключение ТТП и STEC-ГУС; исследование комплемента и генетическое тестирование помогают подтвердить механизм, но отрицательный результат не исключает диагноз | Блокада C5 экулизумабом или равулизумабом после профилактики менингококковой инфекции; при необходимости — диализ |
| Общий синдромный комплекс | Микротромбоз артериол и капилляров с ишемией органов | Тромбоцитопения, гемолитическая анемия, поражение почек, нервной системы, сердца или желудочно-кишечного тракта | Шистоциты, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, отрицательный прямой антиглобулиновый тест | Одновременно стабилизация пациента и срочное установление этиологической формы ТМА |
| Вторичная ТМА | Злокачественная гипертензия, беременность, трансплантация, аутоиммунные заболевания, инфекции или лекарственные препараты | Клиника определяется основным заболеванием; часто преобладает почечное или сердечно-сосудистое поражение | Связь с провоцирующим состоянием при отсутствии критериев первичной ТТП или ГУС | Устранение причины и органная поддержка; специфическая терапия определяется механизмом |
| Иммунная тромбоцитопеническая пурпура | Иммунное разрушение тромбоцитов без микроангиопатического гемолиза | Кожные и слизистые кровотечения при изолированной тромбоцитопении | Нет шистоцитов и признаков гемолиза; функция почек обычно не страдает по типу ТМА | Глюкокортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин и другие методы лечения иммунной тромбоцитопении |
При подозрении на ТМА необходимо срочно исследовать общий анализ крови с мазком, показатели гемолиза, креатинин, анализ мочи и активность ADAMTS13, причём кровь на ADAMTS13 желательно взять до начала плазмотерапии. При высокой вероятности ТТП лечение плазмообменом начинают, не дожидаясь результата анализа. Одновременно оценивают наличие диареи и исследуют кал на шигатоксин, а при почечно-преобладающем течении рассматривают комплемент-опосредованный механизм. Мембранопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия и иммунная тромбоцитопеническая пурпура не относятся к классическим формам ТМА.