2) многократное применение ингаляционного короткодействующего β2–агониста в комбинации с теофиллином
3) многократное применение ингаляционного короткодействующего β2–агониста (КДБА) или комбинации КДБА и ипратропия бромида (+)
4) однократное применение теофиллина, затем многократное применение ингаляционного короткодействующего β2–агониста
При тяжелом обострении бронхиальной астмы препаратами первой линии являются многократно ингалируемый короткодействующий β2-агонист (КДБА) и, при выраженной бронхиальной обструкции, его комбинация с ипратропия бромидом. КДБА быстро активирует β2-адренорецепторы гладкомышечных клеток бронхов, повышает содержание внутриклеточного цАМФ и вызывает бронходилатацию. Ипратропий блокирует мускариновые рецепторы, уменьшает вагус-опосредованный бронхоспазм и усиливает эффект КДБА, поэтому добавление ипратропия особенно обосновано при тяжелом приступе.
Тяжесть обострения оценивают по клиническим признакам и объективным показателям: выраженной одышке, невозможности говорить фразами, участию вспомогательной мускулатуры, снижению пиковой скорости выдоха или ОФВ1 менее 50% от должного либо лучшего индивидуального значения, гипоксемии. Одновременно с ингаляционными бронходилататорами при тяжелом обострении необходимо раннее назначение системных глюкокортикостероидов и контролируемой кислородотерапии. Теофиллин не относится к рутинной терапии первой линии из-за узкого терапевтического диапазона, значимого риска токсичности и меньшей эффективности; ингаляционные глюкокортикостероиды также не обеспечивают столь быстрого бронхолитического эффекта.
| Компонент ведения | Механизм или цель | Клиническое значение при тяжелом обострении |
|---|---|---|
| КДБА повторными ингаляциями | Стимуляция β2-адренорецепторов и быстрое расслабление гладкой мускулатуры бронхов | Основное неотложное бронхолитическое лечение; препарат вводят через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер |
| Ипратропия бромид в комбинации с КДБА | Блокада мускариновых рецепторов и уменьшение холинергического бронхоспазма | Предпочтителен при тяжелой обструкции; повышает выраженность бронходилатации и снижает риск госпитализации |
| Системные глюкокортикостероиды | Подавление воспаления и отека слизистой оболочки, восстановление чувствительности β2-рецепторов | Назначаются рано при тяжелом обострении, но действуют медленнее бронходилататоров и не заменяют их |
| Контролируемая кислородотерапия | Коррекция гипоксемии | Проводится под контролем пульсоксиметрии; у взрослых обычно поддерживают SpO2 около 93–95% |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Противовоспалительный контроль заболевания | Важны для базисной терапии и профилактики рецидивов, но не являются единственным средством быстрого купирования тяжелого бронхоспазма |
| Теофиллин | Слабое бронхолитическое действие при высокой вероятности лекарственных взаимодействий | Рутинно не рекомендуется; возможны тахикардия, аритмии, тошнота, судороги и другие проявления токсичности |
| Признаки угрожающего жизни состояния | Нарушение сознания, немое легкое , истощение дыхательной мускулатуры, нарастающая гиперкапния или тяжелая гипоксемия | Требуют немедленной экстренной госпитализации, интенсивного мониторинга и рассмотрения респираторной поддержки |
Эффект терапии оценивают через короткие интервалы по одышке, частоте дыхания, способности говорить, а также по SpO2 и динамике ПСВ или ОФВ1. Недостаточный ответ на повторные ингаляции, ухудшение газообмена или истощение пациента являются показаниями к неотложной госпитализации. После стабилизации требуется пересмотр базисной противовоспалительной терапии, проверка техники ингаляции и письменный план действий при последующих обострениях.