2) амилоидоз
3) злокачественные новообразования
4) сердечно-сосудистые заболевания (+)
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной летальности у пациентов, получающих программный гемодиализ или перитонеальный диализ. По данным регистров, на сердечно-сосудистые причины приходится около половины смертей, а наиболее значимую долю составляет внезапная сердечная смерть. Диализ устраняет жизнеугрожающие проявления уремии, гиперкалиемии и гипергидратации, но не ликвидирует сахарный диабет, артериальную гипертензию, атеросклероз и структурное поражение миокарда, сформировавшиеся до начала заместительной почечной терапии.
Высокий риск обусловлен сочетанием традиционных и уремических факторов. Хроническая перегрузка объемом и давлением, анемия, воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к гипертрофии левого желудочка, интерстициальному фиброзу миокарда и кальцификации сосудов. Формируется так называемая уремическая кардиомиопатия — структурно-функциональное поражение сердца при хронической болезни почек, повышающее вероятность сердечной недостаточности, ишемии и аритмий.
Во время гемодиализа дополнительное аритмогенное действие оказывают быстрые изменения концентраций калия и кальция, коррекция ацидоза, высокая скорость ультрафильтрации и интрадиализная гипотензия. Гемодинамический стресс способен вызывать транзиторную ишемию миокарда — оглушение миокарда — с последующим прогрессированием систолической дисфункции. Внезапная сердечная смерть может составлять до 35% общей летальности у пациентов, начинающих диализ; инфекции также имеют большое значение, особенно при использовании центрального венозного катетера, однако в общей структуре смертности обычно уступают сердечно-сосудистым осложнениям.
| Причина или группа осложнений | Основной механизм | Характерные клинические и диагностические признаки | Значение для прогноза |
|---|---|---|---|
| Внезапная сердечная смерть | Желудочковые аритмии или выраженная брадиаритмия на фоне фиброза и гипертрофии миокарда, электролитных сдвигов | Внезапная потеря сознания, остановка кровообращения; возможны удлинение интервала QT, гипер- или гипокалиемия | Одна из наиболее частых отдельных категорий смерти при диализе |
| Сердечная недостаточность | Гипергидратация, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, уремическая кардиомиопатия | Одышка, ортопноэ, отеки, застой в легких, увеличение массы тела между процедурами, снижение фракции выброса или диастолическая дисфункция | Повышает риск госпитализа, отека легких и сердечной смерти |
| Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда | Ускоренный атеросклероз, кальцификация коронарных артерий, анемия и снижение коронарного резерва | Боль или атипичный дискомфорт, изменения ST–T, повышение тропонина в динамике, локальные нарушения сократимости | Важная составляющая сердечно-сосудистой смертности; симптомы нередко атипичны |
| Цереброваскулярные осложнения | Артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, сосудистая кальцификация | Очаговый неврологический дефицит; ишемический или геморрагический инсульт по данным КТ или МРТ | Характеризуются высокой летальностью и выраженной инвалидизацией |
| Инфекции | Сосудистый катетер, нарушение кожного барьера, иммунная дисфункция при уремии; при перитонеальном диализе — перитонит | Лихорадка, бактериемия, признаки инфекции доступа, положительные посевы; мутный диализат и цитоз при перитоните | Частая и потенциально предотвратимая причина смерти, но обычно не ведущая в общей структуре |
| Диализ-ассоциированный амилоидоз | Накопление β2-микроглобулина при длительном диализном стаже | Синдром запястного канала, артропатия, костные кисты, боли в суставах | Преимущественно ухудшает функцию и качество жизни; редко становится непосредственной причиной смерти |
| Злокачественные новообразования | Возраст, иммунные нарушения, предшествующие заболевания и общепопуляционные онкологические факторы | Органоспецифические симптомы, визуализация и морфологическая верификация опухоли | Вносят вклад в летальность, но уступают совокупности сердечно-сосудистых причин |
Снижение риска требует контроля сухой массы , междиализной прибавки веса и артериального давления, а также индивидуального выбора скорости ультрафильтрации и состава диализирующего раствора. Необходимы коррекция анемии и минерально-костных нарушений, оценка симптомов сердечной недостаточности и своевременное выявление аритмий. Для профилактики инфекционной смертности предпочтительно использование артериовенозной фистулы вместо длительно функционирующего центрального венозного катетера. Кардиологический и диализный риски следует оценивать совместно, поскольку процедура диализа может временно усиливать уже имеющуюся электрическую и гемодинамическую нестабильность миокарда.