2) глюкокортикостероиды
3) свежезамороженную плазму
4) комплемент-блокирующую терапию (+)
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) относится к комплемент-опосредованным тромботическим микроангиопатиям. В основе заболевания лежит неконтролируемая активация альтернативного пути системы комплемента вследствие генетических дефектов регуляторных белков или аутоантител к фактору H. Это вызывает повреждение эндотелия, образование микротромбов, микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и преимущественное поражение почек.
Патогенетическим лечением являются ингибиторы терминального пути комплемента — прежде всего экулизумаб или равулизумаб, блокирующие компонент C5 и предотвращающие образование провоспалительного C5a и мембраноатакующего комплекса C5b–9. Терапию начинают при высокой клинической вероятности аГУС после забора диагностических образцов, не откладывая лечение до получения результатов генетического исследования. Циклоспорин и глюкокортикостероиды не устраняют основную причину комплемент-опосредованной микроангиопатии, а плазмотерапия в настоящее время рассматривается преимущественно как временная мера при отсутствии ингибитора комплемента или в отдельных ситуациях, например при антителах к фактору H.
| Состояние | Ключевые диагностические признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| Атипичный гемолитико-уремический синдром | Тромботическая микроангиопатия, выраженное острое повреждение почек, микроангиопатический гемолиз; активность ADAMTS13 обычно не снижена до критических значений, инфекция Shiga-токсин-продуцирующей кишечной палочкой не подтверждается | Ингибирование C5 экулизумабом или равулизумабом |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлая дефицитарность ADAMTS13, обычно менее 10%, выраженная тромбоцитопения и гемолиз; поражение почек часто менее доминирующее, чем при аГУС | Неотложный плазмообмен, глюкокортикостероиды, каплацизумаб; комплемент-блокада не является стандартом первой линии |
| Типичный кишечный гемолитико-уремический синдром | Предшествующая диарея, часто кровянистая; выявление Shiga-токсина или соответствующего возбудителя; острое поражение почек и гемолиз | Поддерживающая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и диализ по показаниям |
| Вторичная тромботическая микроангиопатия | Связь с неконтролируемой артериальной гипертензией, беременностью, аутоиммунным заболеванием, трансплантацией, лекарствами или инфекцией | Устранение провоцирующего фактора и лечение основного заболевания; комплемент-ингібирование — только в отдельных подтверждённых случаях |
| Пневмококк-ассоциированный гемолитико-уремический синдром | Инвазивная инфекция Streptococcus pneumoniae, гемолиз и острое повреждение почек; возможна положительная проба на активацию T-антигена | Антибактериальная и интенсивная поддерживающая терапия, включая диализ при необходимости |
Перед началом блокады C5 необходимо оценить риск менингококковой инфекции: рекомендуется вакцинация против менингококков, а при срочном начале лечения — антибактериальная профилактика согласно действующим рекомендациям. Генетическое исследование компонентов и регуляторов комплемента помогает подтвердить предрасположенность и оценить риск рецидива, но отрицательный результат не исключает аГУС. Раннее назначение комплемент-блокирующей терапии повышает вероятность восстановления функции почек и снижает риск необратимой почечной недостаточности.