2) хронические гломерулонефриты
3) хронические инфекционные заболевания почек (+)
4) интерстициальные болезни почек
Хроническое инфекционное поражение собственных почек может сохраняться как трудносанируемый резервуар микроорганизмов. После трансплантации интенсивная иммуносупрессия снижает противоинфекционную защиту, поэтому персистирующий очаг способен стать причиной рецидивирующего пиелонефрита, инфекции трансплантата, бактериемии и уросепсиса. Предтрансплантационная нефрэктомия обоснована, когда инфекцию невозможно надежно устранить антибактериальной терапией и коррекцией уродинамических нарушений; хронический инфекционный процесс прямо рассматривается как одно из условий для удаления собственных почек.
Решение принимают не по самому факту давнего диагноза, а по совокупности признаков: повторным эпизодам фебрильной инфекции мочевых путей, высеву одного и того же возбудителя, сохранению воспалительных изменений после адекватного лечения, наличию инфицированных кист, обструкции, конкрементов или пионефроза. Перед трансплантацией активная инфекция должна быть купирована с клиническим улучшением и, когда возможно, подтвержденной микробиологической эрадикацией. При этом профилактическую нефрэктомию не выполняют рутинно всем пациентам с рецидивирующим пиелонефритом: операция показана избирательно, если собственная почка остается доказанным источником инфекции.
Иммуновоспалительные заболевания, такие как хронический гломерулонефрит или системный васкулит, сами по себе не превращают нефункционирующие почки в инфекционный очаг. При васкулите принципиально достижение клинической ремиссии, поскольку нефрэктомия не устраняет системный иммунопатологический процесс и не предотвращает его рецидив в трансплантате. Неинфекционные интерстициальные нефропатии также не требуют удаления собственных почек без дополнительного показания — выраженной протеинурии, неконтролируемой гипертензии, кровотечения, опухоли, боли или дефицита места для размещения трансплантата.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Значение для нефрэктомии |
|---|---|---|
| Хронический рецидивирующий пиелонефрит | Повторные симптомные инфекции, лихорадка, пиурия и положительные посевы мочи при сохраненном диурезе | Нефрэктомия возможна при доказанной персистенции очага и неэффективности санации; рутинное удаление не рекомендуется. |
| Инфицированная обструкция или пионефроз | Гидронефроз, гнойное содержимое чашечно-лоханочной системы, конкременты или стриктуры по данным УЗИ и КТ | Удаление нефункционирующей инфицированной почки устраняет источник потенциального уросепсиса |
| Инфекционные конкременты | Коралловидные камни, рецидивирующая бактериурия, уреазопродуцирующие микроорганизмы | Нефрэктомию рассматривают при нефункционирующей почке, когда полное удаление камней и эрадикация инфекции невозможны |
| Поликистозная болезнь почек с инфицированными кистами | Повторная лихорадка, воспалительный синдром, боль, рецидив инфекции одним возбудителем | Предтрансплантационная или одномоментная нефрэктомия показана, если поликистозная почка является источником инфекции. |
| Хронический гломерулонефрит | Протеинурия, гематурия, иммунологические и морфологические признаки поражения клубочков | Сам по себе не является показанием; оценивают риск рецидива заболевания в трансплантате |
| Системный васкулит | Системные проявления, ANCA или другие иммунологические маркеры, активность экстраренального процесса | Требуется клиническая ремиссия; удаление собственных почек не заменяет контроль системного заболевания. |
| Неинфекционная интерстициальная нефропатия | Тубулоинтерстициальное поражение без бактериологического и визуализационного подтверждения инфекции | Нефрэктомия не проводится без самостоятельных хирургических или клинических показаний |
Объем и сроки вмешательства определяются индивидуально: возможны односторонняя или двусторонняя, этапная либо одномоментная с трансплантацией нефрэктомия. Учитывают локализацию инфекционного очага, остаточную функцию и диурез собственных почек, выраженность симптомов и операционный риск. При контролируемой инфекции предпочтительно сохранить нативные почки и избежать дополнительной хирургической травмы. Таким образом, основанием для операции служит не название заболевания, а подтвержденная опасность сохранения неустранимого инфекционного резервуара в условиях последующей иммуносупрессии.