2) цефалоспорины (цефотаксим, цефиксим, цефтибутен) (+)
3) макролиды (кларитромицин, клацид, сумамед)
4) аминогликозиды (гентамицин)
При остром пиелонефрите беременных препаратами выбора являются цефалоспорины, поскольку они обладают активностью против основных возбудителей восходящей инфекции мочевых путей, прежде всего энтеробактерий, и характеризуются приемлемым профилем безопасности для плода. Цефотаксим применяют преимущественно парентерально при лихорадке и системных проявлениях, а цефиксим и цефтибутен могут использоваться как пероральная терапия, в том числе после клинического улучшения и получения результатов посева мочи.
Острый пиелонефрит при беременности обычно требует госпитализации, бактериологического исследования мочи до начала лечения и первоначальной эмпирической антибактериальной терапии. Диагностически значимы сочетание лихорадки, озноба, боли в поясничной области или положительного симптома поколачивания с пиурией, бактериурией и воспалительными изменениями крови. Выбор препарата корректируют по антибиотикограмме, локальной резистентности, аллергологическому анамнезу и функции почек; после купирования интоксикации возможен переход с внутривенного на пероральный препарат.
Фторхинолоны во время беременности стараются избегать из-за потенциального неблагоприятного влияния на формирование хрящевой и костной ткани плода. Аминогликозиды ограничивают из-за риска нефротоксичности и ототоксичности, используя их только при тяжелой инфекции, вызванной устойчивыми возбудителями, когда ожидаемая польза превышает риск. Макролиды не являются стандартной терапией пиелонефрита: они недостаточно надежно действуют на типичную грамотрицательную урологическую флору и не обеспечивают оптимальной концентрации в почечной ткани.
| Группа препаратов | Место в лечении пиелонефрита беременных | Основное обоснование |
|---|---|---|
| Цефалоспорины | Предпочтительная эмпирическая терапия | Эффективны против большинства уропатогенов, хорошо проникают в очаг инфекции, имеют приемлемый профиль безопасности при беременности |
| Парентеральные цефалоспорины | Начальный этап при тяжелом или осложненном течении | Обеспечивают быстрое достижение терапевтической концентрации при лихорадке, рвоте, интоксикации и невозможности приема препаратов внутрь |
| Пероральные цефалоспорины | Продолжение лечения после стабилизации состояния | Используются при клиническом улучшении с учетом чувствительности возбудителя; переход на них не заменяет первоначальную оценку тяжести инфекции |
| Фторхинолоны | Не рекомендуются рутинно | Потенциальный риск для развивающейся костно-хрящевой ткани плода и наличие более безопасных альтернатив |
| Аминогликозиды | Резерв при тяжелой резистентной инфекции | Риск нефротоксичности у матери и ототоксического воздействия на плод требует строгих показаний и мониторинга |
| Макролиды | Не относятся к препаратам выбора | Недостаточная активность против типичных возбудителей пиелонефрита и неоптимальная концентрация в мочевой системе |
| Нитрофурантоин и фосфомицин | Не применяются для лечения пиелонефрита | Создают высокие концентрации в моче, но недостаточно проникают в паренхиму почки; могут использоваться при отдельных формах инфекции нижних мочевых путей |
Лечение продолжают обычно 10–14 дней, ориентируясь на клинический ответ и результаты посева мочи. Отсутствие улучшения в течение 48–72 часов требует повторной оценки чувствительности возбудителя, исключения обструкции мочевых путей и поиска абсцесса или другого осложнения. После завершения терапии целесообразен контрольный посев мочи, поскольку рецидив инфекции во время беременности повышает риск преждевременных родов и других акушерских осложнений.