2) глюкокортикостероиды
3) ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора
4) антибиотики пенициллинового ряда
Ингибирование сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) является установленной лекарственной причиной вторичной тромботической микроангиопатии, преимущественно с поражением почек. VEGF, синтезируемый подоцитами, необходим для поддержания жизнеспособности и фенестрированной структуры эндотелия клубочковых капилляров. Блокада VEGF или его рецепторов нарушает взаимодействие подоцитов с эндотелиоцитами, вызывает их набухание и повреждение, расширение субэндотелиального пространства, мезангиолиз и образование микротромбов в капиллярах клубочка.
Клинически анти-VEGF-ассоциированная микроангиопатия часто проявляется впервые возникшей или усилившейся артериальной гипертензией, протеинурией, иногда нефротическим синдромом и снижением скорости клубочковой фильтрации. В отличие от тромботической тромбоцитопенической пурпуры, поражение может оставаться преимущественно почечным: выраженные тромбоцитопения, шистоцитоз и системный микроангиопатический гемолиз обнаруживаются не у всех пациентов. Такая локализация объясняется высокой зависимостью клубочкового эндотелия от постоянной паракринной стимуляции VEGF со стороны подоцитов.
Диагностический поиск включает общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, исследование мазка крови на шистоциты, определение лактатдегидрогеназы, гаптоглобина, билирубина, креатинина, суточной протеинурии или отношения альбумин/креатинин мочи. При почечно-ограниченной форме решающее значение может иметь нефробиопсия, выявляющая эндотелиальный отёк, мезангиолиз, дупликацию базальных мембран и тромбы в клубочковых капиллярах. Одновременно необходимо исключить тяжёлый дефицит ADAMTS13, инфекцию, вызванную шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli, злокачественную гипертензию и комплемент-опосредованную микроангиопатию.
| Вариант тромботической микроангиопатии | Характерные признаки | Основной дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Анти-VEGF-ассоциированная | Артериальная гипертензия, протеинурия, снижение функции почек; системный гемолиз может отсутствовать | Временная связь с применением антител к VEGF, ловушек VEGF или ингибиторов VEGFR; характерная картина нефробиопсии |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Выраженная тромбоцитопения, микроангиопатический гемолиз, неврологические нарушения | Активность ADAMTS13 менее 10%; требуется неотложная специфическая терапия |
| STEC-ассоциированный гемолитико-уремический синдром | Острое повреждение почек после диареи, нередко с примесью крови | Обнаружение шига-токсина или генов его продукции в образце кала |
| Комплемент-опосредованная микроангиопатия | Рецидивирующее или прогрессирующее поражение почек, иногда провоцируемое инфекцией или беременностью | Исключение других причин, исследование системы комплемента и генетических вариантов её регуляторов |
| Микроангиопатия при злокачественной гипертензии | Крайне высокое артериальное давление, ретинопатия, острое повреждение органов-мишеней | Ведущая роль гипертензивного повреждения артериол; улучшение при контролируемом снижении давления |
| Беременность-ассоциированная микроангиопатия | Тромбоцитопения, гемолиз, повышение трансаминаз, гипертензия или почечная дисфункция | Связь с беременностью и послеродовым периодом; разграничение преэклампсии, HELLP-синдрома и комплемент-опосредованной формы |
При подозрении на лекарственно-индуцированную микроангиопатию оценивают возможность отмены или снижения дозы анти-VEGF-препарата совместно с онкологом. Обязательны коррекция артериальной гипертензии, контроль протеинурии и динамическое наблюдение за функцией почек. Плазмообмен не является стандартным методом лечения почечно-ограниченной анти-VEGF-ассоциированной формы, однако его начинают незамедлительно, если клинически нельзя исключить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Раннее распознавание токсичности позволяет уменьшить риск необратимого повреждения клубочкового микроциркуляторного русла.