2) железом
3) медью
4) золотом
Интоксикация свинцом является классической причиной токсической тубулоинтерстициальной нефропатии, особенно при длительном профессиональном или бытовом воздействии. Свинец непосредственно повреждает эпителий проксимальных канальцев, нарушает митохондриальное дыхание и активный транспорт веществ, усиливает оксидативный стресс. При хроническом воздействии формируются атрофия канальцев, интерстициальный фиброз и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации.
На ранних этапах возможны признаки проксимальной канальцевой дисфункции: небольшая протеинурия преимущественно низкомолекулярными белками, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы крови, фосфатурия и аминоацидурия. Для хронической свинцовой нефропатии характерны гиперурикемия вследствие снижения канальцевой секреции уратов, подагра (сатурниновая подагра ) и артериальная гипертензия. При тяжелом остром отравлении возможно острое повреждение проксимальных канальцев с развитием острого повреждения почек.
Подтверждение диагноза основывается на выявлении свинца в венозной крови с учетом данных об экспозиции и клинических проявлений. Повышение свободного или цинксодержащего протопорфирина эритроцитов, а также дельта-аминолевулиновой кислоты в моче отражает нарушение синтеза гема и поддерживает диагноз; базофильная пунктация эритроцитов является дополнительным, но неспецифичным признаком. Биопсия почки обычно выявляет неспецифические тубулярную атрофию и интерстициальный фиброз.
| Токсический агент | Преимущественный тип поражения почек | Диагностические и клинические ориентиры |
|---|---|---|
| Свинец | Хронический токсический тубулоинтерстициальный нефрит; при высокой дозе — острое повреждение проксимальных канальцев | Гиперурикемия, подагра, гипертензия, низкомолекулярная протеинурия; повышенный свинец в крови, цинксодержащий протопорфирин, дельта-аминолевулиновая кислота |
| Кадмий | Проксимальная тубулопатия с хроническим тубулоинтерстициальным повреждением | Тубулярная протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, потеря β2-микроглобулина с мочой; типична длительная производственная экспозиция |
| Ртуть | Острое канальцевое повреждение, иногда иммунно-опосредованное поражение клубочков | Острое повреждение почек либо протеинурия с отеками и гематурией; важны определение ртути и данные об экспозиции |
| Золото | Преимущественно лекарственно-индуцированная мембранозная нефропатия | Нефротический синдром с массивной протеинурией, гипоальбуминемией и отеками, а не изолированная канальцевая дисфункция |
| Железо | Острое токсическое повреждение канальцев, особенно при передозировке или массивном поступлении железа | Острое повреждение почек, метаболический ацидоз, шок или желудочно-кишечные проявления; хронический тубулоинтерстициальный нефрит не является типичным исходом |
| Медь | Острое канальцевое повреждение при тяжелой перегрузке медью или внутрисосудистом гемолизе | Острое повреждение почек сочетается с гемолизом, гемоглобинурией и признаками системной токсичности; хроническая ТИН для меди нехарактерна |
Основой лечения является полное прекращение контакта со свинцом и оценка функции почек в динамике. При клинически значимой интоксикации вопрос о хелаторной терапии решается токсикологом с учетом концентрации свинца, симптомов и риска лечения; применяются препараты группы сукцимера, кальциевой динатриевой соли ЭДТА или димеркапрола по показаниям. Необходимы контроль артериального давления, скорости клубочковой фильтрации, уровня мочевой кислоты и показателей канальцевой функции. Развившийся интерстициальный фиброз обычно необратим, поэтому раннее выявление экспозиции имеет принципиальное значение.