2) переливание свежезамороженной плазмы
3) комбинации с блокаторами кальциевых каналов
4) комбинации с бета-адреноблокаторами
Осторожность при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА) необходима на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП ингибируют циклооксигеназу и снижают синтез простагландинов, обеспечивающих расширение приносящей артериолы клубочка. БРА, напротив, вызывают расширение выносящей артериолы за счет подавления эффектов ангиотензина II. Одновременное снижение притока крови к клубочку и внутриклубочкового давления может привести к гемодинамическому острому повреждению почек.
Риск особенно высок у пациентов с хронической болезнью почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, пожилого возраста и при одновременном назначении диуретика — так называемой тройной комбинации БРА, диуретика и НПВП. Возможны повышение концентрации креатинина, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации, гиперкалиемия и ослабление гипотензивного и натрийуретического эффекта БРА. Комбинации БРА с антагонистами кальция или β-адреноблокаторами сами по себе не обладают аналогичным выраженным влиянием на почечную гемодинамику.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Возможные последствия | Тактика |
|---|---|---|---|
| БРА + НПВП | Расширение выносящей артериолы на фоне БРА и сужение приносящей артериолы вследствие дефицита простагландинов | Снижение клубочковой фильтрации, острое повреждение почек, гиперкалиемия | По возможности избегать сочетания; оценить альтернативу НПВП и контролировать креатинин и калий |
| БРА + диуретик + НПВП | Диуретик уменьшает внутрисосудистый объем, НПВП ухудшает почечную ауторегуляцию, БРА снижает внутриклубочковое давление | Наиболее высокий риск гемодинамического острого повреждения почек и декомпенсации артериального давления | Не допускать необоснованного назначения комбинации; контролировать объемный статус и функцию почек |
| БРА + антагонист кальция | Суммирование антигипертензивного действия преимущественно за счет вазодилатации | Обычно эффективное снижение давления без специфического риска почечного взаимодействия | Допустимая рациональная комбинация при контроле артериального давления и переносимости |
| БРА + β-адреноблокатор | Сочетание блокады ренин-ангиотензиновой системы с уменьшением частоты сердечных сокращений и симпатической активности | Брадикардия, гипотензия или утомляемость; специфический риск НПВП-индуцированного снижения фильтрации отсутствует | Контролировать частоту пульса и артериальное давление |
| Факторы высокого риска | Хроническая болезнь почек, обезвоживание, сердечная недостаточность, пожилой возраст, сахарный диабет | Более выраженное падение скорости клубочковой фильтрации и гиперкалиемия | До назначения оценить креатинин, расчетную СКФ, калий и объемный статус |
| Признаки неблагоприятного эффекта | Гемодинамическое снижение клубочковой фильтрации и нарушение выведения калия | Рост креатинина, олигурия, слабость, нарушения сердечного ритма при выраженной гиперкалиемии | Отменить потенциально нефротоксичные препараты, устранить гиповолемию и повторно исследовать показатели |
Перед началом терапии БРА необходимо определить исходные концентрации креатинина и калия, а после изменения лечения повторить анализы через несколько дней — 1–2 недели в зависимости от риска. Повышение креатинина более чем примерно на 30% от исходного уровня требует поиска причин, включая гиповолемию, стеноз почечных артерий и лекарственные взаимодействия. При необходимости обезболивания предпочтительнее рассмотреть альтернативы НПВП и использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока. Особая осторожность требуется при сочетании с диуретиками, поскольку именно такая комбинация существенно увеличивает вероятность острого повреждения почек.