2) увеличивать дозу препаратов базисной симптоматической терапии
3) заменять один препарат базисной симптоматической терапии на другой
4) назначать комбинированное лечение
При снижении клинической эффективности базисных препаратов для лечения деменции временная отмена не является обоснованной тактикой. К этой терапии относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин, воздействующие соответственно на холинергическую передачу и патологическую глутаматергическую активацию. Их эффект носит симптоматический характер и требует непрерывного применения; перерыв, особенно при резкой отмене, способен привести к усилению когнитивного дефицита, апатии, нарушений поведения и повседневной активности.
Ухудшение состояния не всегда свидетельствует о фармакологической толерантности: оно может быть связано с естественным прогрессированием деменции, неправильным приемом препарата, недостаточной длительностью титрации, интеркуррентным заболеванием, депрессией, делирием или назначением лекарств с антихолинергическим эффектом. После проверки этих причин оценивают переносимость и достигнутую дозу, при необходимости проводят титрацию до максимально переносимой, заменяют препарат или используют рациональную комбинацию, например ингибитор ацетилхолинэстеразы с мемантином при соответствующей стадии болезни Альцгеймера.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Эффект уменьшился, но выраженных нежелательных реакций нет | Продолжить лечение и reassess клиническое состояние | Прерывание терапии не устраняет прогрессирование заболевания и может вызвать ухудшение |
| Препарат применяется в дозе ниже максимально переносимой | Осторожно увеличить дозу по схеме титрации | Повышение экспозиции может восстановить клинический ответ, если сохраняется приемлемая переносимость |
| Недостаточная эффективность или непереносимость одного средства | Перейти на другой препарат, учитывая класс и форму выпуска | Возможны индивидуальные различия ответа и переносимости; смена не должна быть необоснованной отменой терапии |
| Болезнь Альцгеймера умеренной или тяжелой стадии | Рассмотреть добавление мемантина к ингибитору ацетилхолинэстеразы | Разные механизмы действия позволяют получить дополнительный симптоматический эффект |
| Внезапное ухудшение когнитивных или поведенческих симптомов | Исключить делирий, инфекцию, метаболические нарушения и лекарственные взаимодействия | Острое ухудшение чаще указывает на присоединившееся состояние, а не на снижение эффективности базисной терапии |
| Наличие тяжелых побочных реакций или противопоказаний | Снизить дозу, заменить препарат или отменить его по медицинским показаниям | Отмена допустима при риске для пациента, но не должна использоваться как стандартный способ коррекции утраты эффекта |
Решение об изменении лечения принимают после оценки когнитивных функций, поведения и способности к повседневной активности в динамике. Важно подтвердить приверженность, поскольку пропуски доз и ошибки приема часто имитируют неэффективность. При отсутствии противопоказаний базисную терапию продолжают длительно, периодически сопоставляя ее пользу с переносимостью и стадией деменции.