2) азатиоприна
3) микофенолата мофетила
4) циклоспорина А
Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) — острый, быстро прогрессирующий вариант АФС, при котором формируются множественные тромбозы, преимущественно микроциркуляторного русла, с поражением нескольких органов в течение короткого периода, обычно до одной недели. В патологический процесс вовлечены активация эндотелия, комплемента, моноцитов и тромбоцитов, усиление экспрессии тканевого фактора и системное воспаление. Клинически возможны тромботическая микроангиопатия почек с острой почечной недостаточностью, тромбоцитопения, поражение легких, мозга, сердца, кожи и надпочечников.
Плазмообмен является одним из компонентов интенсивной терапии КАФС, поскольку позволяет быстро удалить из циркуляции антифосфолипидные антитела, иммунные комплексы, активированные компоненты комплемента и часть провоспалительных медиаторов. Это уменьшает патологическую стимуляцию эндотелия и коагуляционного каскада, хотя эффект является временным и не устраняет необходимость в антикоагуляции. На практике плазмообмен применяют серийно, обычно в сочетании с нефракционированным гепарином и пульс-терапией глюкокортикостероидами; внутривенный иммуноглобулин может использоваться как дополнение или альтернатива при невозможности проведения процедуры.
Азатиоприн, микофенолата мофетил и циклоспорин A относятся к препаратам с более медленным или специфическим иммунодепрессивным действием и не обеспечивают надежного купирования молниеносного тромботического процесса. Они могут рассматриваться позднее для лечения основного системного заболевания, например системной красной волчанки, но не заменяют экстренную комбинированную терапию КАФС. Циклоспорин дополнительно требует осторожности из-за нефротоксичности и способности усугублять вазоконстрикцию и микроангиопатию.
| Компонент ведения | Основной механизм или цель | Роль при КАФС |
|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Подавление генерации тромбина и препятствование дальнейшему тромбообразованию | Базовый компонент лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний; не заменяется плазмообменом |
| Высокие дозы глюкокортикостероидов | Снижение системного воспаления, активации эндотелия и комплемента | Обычно назначаются одновременно с антикоагуляцией и экстракорпоральным удалением медиаторов |
| Плазмообмен | Удаление циркулирующих антифосфолипидных антител, иммунных комплексов и провоспалительных факторов | Особенно важен при быстро нарастающем полиорганном поражении, тромботической микроангиопатии и органной недостаточности |
| Внутривенный иммуноглобулин | Иммуномодуляция, блокада патологических антител и Fc-рецептор-зависимых механизмов | Дополнительный или альтернативный метод, в том числе при противопоказаниях к плазмообмену |
| Устранение провоцирующего фактора | Контроль инфекции, отмена потенциально провоцирующих препаратов, лечение хирургического или акушерского триггера | Необходимо одновременно с патогенетической терапией, поскольку триггер поддерживает активацию коагуляции |
| Азатиоприн и микофенолата мофетил | Подавление пролиферации лимфоцитов и синтеза аутоантител при длительном применении | Не являются средствами первичного купирования острого КАФС; возможны после стабилизации при сопутствующем аутоиммунном заболевании |
| Циклоспорин A | Ингибиция кальциневрина и Т-клеточной активации | Не относится к стандартной экстренной терапии КАФС; при почечном поражении применение ограничивается риском нефротоксичности |
Диагноз КАФС основывается на сочетании быстрого полиорганного поражения, объективных признаков тромбоза и выявления антифосфолипидных антител; при возможности выполняют биопсию пораженного органа с подтверждением тромбоза мелких сосудов. Необходимо дифференцировать состояние с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, атипичным гемолитико-уремическим синдромом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и сепсисом. Эффективность лечения оценивают по динамике функции почек и других органов, количества тромбоцитов, уровня ЛДГ, признаков гемолиза и активности тромбообразования.