2) 3Б
3) 4
4) 5
Стадия G5D означает терминальную хроническую болезнь почек, при которой пациент получает заместительную почечную терапию диализом. В этой ситуации малобелковая диета не применяется, поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ сопровождаются потерей аминокислот и небольшого количества белка, а сама процедура может усиливать протеолиз. Для метаболически стабильных пациентов на диализе обычно предусматривают потребление белка около 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки, тогда как при недиализной ХБП G3–G5 рекомендуемое количество белка ниже.
Выраженное ограничение белка при G5D повышает риск белково-энергетической недостаточности — патологического уменьшения запасов белка и энергии, проявляющегося снижением массы и силы мышц, гипоальбуминемией и ухудшением функционального состояния. Развитию этого синдрома дополнительно способствуют хроническое воспаление, метаболический ацидоз, анорексия и интеркуррентные заболевания. Напротив, у метаболически стабильных пациентов с ХБП G3b–G5 без диализа умеренное снижение белковой нагрузки может уменьшать образование азотистых метаболитов и выраженность уремических симптомов, но требует достаточной энергетической ценности рациона и регулярной оценки нутритивного статуса.
| Категория ХБП | СКФ, мл/мин/1,73 м² | Заместительная терапия | Подход к потреблению белка | Клиническое обоснование |
|---|---|---|---|---|
| G3b | 30–44 | Не проводится | Обычно около 0,8 г/кг/сут; более выраженное ограничение — индивидуально | Снижение азотистой нагрузки при обязательном контроле полноценности питания |
| G4 | 15–29 | Не проводится | Умеренно ограниченный рацион под наблюдением нефролога и диетолога | Возможное уменьшение уремической интоксикации и метаболической нагрузки на почки |
| G5 без диализа | <15 | Диализ еще не начат | Ограничение белка допустимо у метаболически стабильного пациента | Необходимо предупреждать дефицит энергии, саркопению и белково-энергетическую недостаточность |
| G5D: гемодиализ | Обычно <15 | Программный гемодиализ | Ориентировочно 1,0–1,2 г/кг/сут | Компенсация диализных потерь аминокислот и усиленного белкового катаболизма |
| G5D: перитонеальный диализ | Обычно <15 | Перитонеальный диализ | Ориентировочно 1,0–1,2 г/кг/сут; иногда требуется больше | Белок постоянно теряется с перитонеальным диализатом, особенно при перитоните |
| G5D с нутритивным дефицитом | Не является определяющим критерием | Любой вид диализа | Повышение белковой и энергетической обеспеченности, при необходимости нутритивная поддержка | Приоритетом становится коррекция белково-энергетической недостаточности |
Таким образом, принципиальное отличие G5 от G5D состоит не в величине СКФ, а в проведении диализа. После начала диализной терапии потребность в белке возрастает, поэтому сохранение преддиализной малобелковой диеты может ускорить потерю мышечной массы и ухудшить прогноз. Рацион корректируют по фактическому потреблению пищи, динамике массы тела, мышечной силе, уровню альбумина и признакам воспаления. Ограничения фосфора, калия, натрия и жидкости подбирают отдельно и не должны достигаться за счет неоправданного уменьшения полноценного белка.