2) атрофия канальцев
3) утолщение и расщепление базальной мембраны
4) мезангиальная пролиферация
Правильный ответ — тромботическая микроангиопатия артериол и капилляров. Для нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (АФС), характерно поражение почечного микроциркуляторного русла с образованием фибриновых тромбов в артериолах и клубочковых капиллярах, отёком эндотелия, сужением просвета, мезангиолизом и ишемическим повреждением клубочков. При хроническом течении формируются фиброзное утолщение интимы артериол, организованные или реканализированные тромбы, очаговая атрофия коркового вещества и интерстициальный фиброз.
Патогенез связан с активацией эндотелия, тромбоцитов и системы комплемента антителами к фосфолипид-связывающим белкам, прежде всего к β2-гликопротеину I. Усиление экспрессии тканевого фактора и подавление естественных антикоагулянтных механизмов приводят к внутрисосудистому тромбообразованию и ишемии почечной ткани. Клинически это может проявляться артериальной гипертензией, протеинурией, микрогематурией, снижением скорости клубочковой фильтрации или острым повреждением почек.
Морфологическая картина почечной микроангиопатии поддерживает диагноз, но сама по себе не подтверждает АФС, поскольку сходные изменения встречаются при других вариантах тромботической микроангиопатии. Диагноз устанавливают с учётом клинического тромбоза или характерного акушерского анамнеза и стойкого выявления волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или β2-гликопротеину I в двух исследованиях с интервалом не менее 12 недель. Атрофия канальцев является неспецифическим признаком хронического повреждения, а утолщение базальной мембраны и мезангиальная пролиферация более типичны для других гломерулярных заболеваний.
| Состояние | Основные морфологические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Острая нефропатия при АФС | Фибриновые тромбы в артериолах и клубочковых капиллярах, эндотелиальный отёк, сужение просвета, мезангиолиз | Соответствует острой почечной тромботической микроангиопатии; необходимо сопоставление с клиникой и серологией АФС |
| Хроническая нефропатия при АФС | Фиброзная гиперплазия интимы, организованные или реканализированные тромбы, очаговая кортикальная атрофия, интерстициальный фиброз | Свидетельствует о длительном повреждении микроциркуляторного русла и повышает риск хронической болезни почек |
| ТТП или атипичный гемолитико-уремический синдром | Тромботическая микроангиопатия с поражением капилляров и артериол, эндотелиальное повреждение | Требуется поиск дефицита ADAMTS13, комплемент-опосредованного механизма, инфекции или генетической предрасположенности |
| Злокачественная артериальная гипертензия | Фибриноидный некроз артериол, концентрическая гиперплазия интимы по типу луковичной шелухи , вторичная микроангиопатия | Ключевое отличие — крайне высокое артериальное давление; гипертензия может также осложнять нефропатию при АФС |
| Волчаночный нефрит | Иммунокомплексные отложения, эндокапиллярная и мезангиальная пролиферация, проволочные петли , полулуния | При иммунофлуоресценции часто выявляется гранулярный тип отложений full house ; микроангиопатия может сочетаться с волчаночным нефритом |
| Диабетическая нефропатия | Утолщение базальной мембраны, диффузное и узелковое расширение мезангия, гиалиноз артериол | Наличие узелков Киммельстила—Уилсона и длительного сахарного диабета указывает на диабетическое поражение, а не на изолированную нефропатию при АФС |
Таким образом, определяющим морфологическим признаком является окклюзия почечных микрососудов тромбами с развитием ишемического повреждения. При исследовании биоптата важно различать острые и хронические проявления микроангиопатии и оценивать сопутствующие гломерулярные изменения. Выявление антител к фосфолипидам должно быть подтверждено повторно, поскольку транзиторная серопозитивность не равнозначна АФС. При подтверждённом тромботическом АФС лечебная тактика обычно включает антикоагуляцию, контроль артериального давления и снижение протеинурии.