2) мембранопролиферативный гломерулонефрит
3) экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (+)
4) мезангиопролиферативный гломерулонефрит
С учётом представленных вариантов наиболее обоснованным является экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), который представляет собой клинико-морфологический синдром с быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации в течение дней или недель. В основе лежит выраженное повреждение клубочковых капилляров с разрывом гломерулярной базальной мембраны и выходом фибрина в полость капсулы Боумена. Это стимулирует пролиферацию париетальных эпителиальных клеток и формирование полулуний , сдавливающих капиллярные петли и резко нарушающих фильтрацию.
Типичны олигурия, нарастающая азотемия, протеинурия, макрогематурия или выраженная микрогематурия, эритроцитарные цилиндры, артериальная гипертензия и отёки. Морфологическим критерием экстракапиллярного процесса обычно считают наличие полулуний более чем в 50% клубочков при биопсии почки. По иммунопатогенезу выделяют анти-БМК-тип, ANCA-ассоциированный pauci-immune-тип и иммунокомплексный тип; эти варианты требуют срочного обследования, поскольку без лечения быстро приводят к необратимой потере функции почек.
Другие перечисленные гломерулопатии чаще имеют хроническое или подострое течение и обычно проявляются нефротическим либо нефритическим синдромом без столь стремительного падения функции почек. При подозрении на БПГН необходимы срочная биопсия почки, определение ANCA, антител к базальной мембране клубочков, уровней компонентов комплемента и поиск системных проявлений васкулита или аутоиммунного заболевания. Лечение включает пульс-терапию глюкокортикостероидами и иммуносупрессию; при анти-БМК-болезни применяют плазмообмен, а при ANCA-ассоциированном варианте — ритуксимаб или циклофосфамид.
| Заболевание | Преимущественный механизм | Типичные клинические признаки | Морфологический или лабораторный ориентир | Вероятность быстрого развития ОПП |
|---|---|---|---|---|
| Экстракапиллярный БПГН | Тяжёлое повреждение капилляров клубочка с формированием полулуний | Быстро прогрессирующая азотемия, олигурия, активный мочевой осадок | Полулуния более чем в 50% клубочков; ANCA или антитела к БМК могут быть положительными | Высокая; наиболее характерна среди представленных вариантов |
| Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Повреждение подоцитов с очаговым и сегментарным склерозированием | Преимущественно нефротический синдром, выраженная протеинурия | Сегментарный склероз части клубочков; возможен коллапс капиллярных петель | Обычно невысокая; ОПП возможно при коллапсирующем варианте или тяжёлом течении |
| Мембранопролиферативный гломерулонефрит | Иммунокомплексное или комплемент-опосредованное повреждение | Сочетание гематурии, протеинурии, отёков, иногда гипертензии | Гипокомплементемия, мезангиальная гиперклеточность и утолщение стенок капилляров | Возможна, но чаще заболевание прогрессирует подостро или хронически |
| Мезангиопролиферативный гломерулонефрит | Пролиферация мезангиальных клеток и накопление иммунных депозитов | Рецидивирующая гематурия, умеренная протеинурия, нередко нефритический синдром | Мезангиальная гиперклеточность; возможны IgA-депозиты | Как правило, низкая; быстрое ухудшение функции встречается редко |
| Острое канальцевое повреждение | Ишемическое или токсическое повреждение эпителия канальцев | Олигурия или неолигурическая ОПП, обычно без выраженного нефритического осадка | Зернистые цилиндры, повышение креатинина; в биопсии — повреждение канальцев | Наиболее высокая среди причин ОПП в целом, но заболевание отсутствует в предложенном перечне |
В общей структуре острого повреждения почек наиболее частой причиной обычно является острое канальцевое повреждение ишемического или токсического происхождения, а не гломерулонефрит. Поэтому выбранный вариант следует понимать как наиболее вероятный среди перечисленных гломерулярных заболеваний. Быстрое падение функции почек в сочетании с активным мочевым осадком должно рассматриваться как показание к неотложной нефрологической диагностике. Раннее начало этиотропной и иммуносупрессивной терапии определяет вероятность сохранения функции почек.