2) тромбоэмболия почечных артерий
3) снижение почечного кровотока (+)
4) лекарственная нефротоксичность
Наиболее частый механизм острого почечного повреждения (ОПП) при остром инфаркте миокарда — гемодинамическое снижение почечного кровотока, то есть острый кардиоренальный синдром 1-го типа. Уменьшение сердечного выброса, артериальная гипотензия и нередко повышение центрального венозного давления приводят к снижению эффективного перфузионного давления в почках. В ответ активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина, что вызывает вазоконстрикцию почечных сосудов, задержку натрия и воды и дальнейшее уменьшение скорости клубочковой фильтрации.
Первоначально такое повреждение может иметь функциональный, преренальный характер и проявляться олигурией и нарастанием концентрации креатинина. При длительной гипоперфузии развивается ишемическое повреждение канальцев — острый тубулярный некроз, вследствие чего ОПП становится структурным. Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению креатинина сыворотки не менее чем на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) за 48 часов, увеличению его в 1,5 раза и более за 7 суток или снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Тромбоэмболия почечных артерий и тромбоз почечных вен при инфаркте миокарда встречаются значительно реже и обычно сопровождаются очаговыми признаками ишемии или венозного оттока, а не изолированным падением фильтрации. Лекарственная нефротоксичность, включая воздействие контрастного вещества при коронарографии, может усугублять ОПП, однако чаще выступает дополнительным фактором риска на фоне уже нарушенной гемодинамики.
| Механизм ОПП | Патофизиологическая основа | Типичные клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Снижение почечного кровотока | Уменьшение сердечного выброса и эффективного перфузионного давления | Олигурия, рост креатинина, признаки гипоперфузии; при раннем выявлении возможно восстановление функции после коррекции гемодинамики |
| Кардиогенный шок | Выраженная насосная недостаточность с системной гипотензией и тканевой гипоперфузией | Систолическое АД обычно снижено, холодные конечности, спутанность сознания, лактатацидоз, прогрессирующее ОПП |
| Венозный застой | Повышение венозного и внутрипочечного интерстициального давления при острой сердечной недостаточности | Набухание яремных вен, периферические отёки, застой в лёгких; ухудшение функции почек возможно даже без выраженной артериальной гипотензии |
| Ишемическое острое повреждение канальцев | Переход длительной преренальной гипоперфузии в структурное повреждение эпителия канальцев | Сохраняющееся ОПП после восстановления давления, цилиндрурия, возможное повышение фракционной экскреции натрия; требуется исключение других причин |
| Контраст-ассоциированное ОПП | Сочетание почечной вазоконстрикции и прямого канальцевого повреждения после введения контрастного препарата | Ухудшение функции обычно через 24–72 часа после ангиографии; риск выше при исходной ХБП, сахарном диабете, гиповолемии и сердечной недостаточности |
| Лекарственная нефротоксичность | Прямое токсическое повреждение канальцев или лекарственно-индуцированный интерстициальный нефрит | Связь с началом терапии, возможны эозинофилия, кожная сыпь, лейкоцитурия; механизм не объясняет большинство случаев ОПП при инфаркте |
| Почечная эмболия или тромбоз | Окклюзия почечной артерии либо нарушение венозного оттока | Редкие причины; характерны внезапная локальная боль, гематурия, различия размеров или перфузии почек по визуализации |
Профилактика ОПП включает своевременное восстановление коронарного кровотока, поддержание адекватной перфузии и осторожную коррекцию объёма циркулирующей крови. Необходимы мониторинг диуреза, креатинина, электролитов и признаков застойной сердечной недостаточности. Нефротоксичные препараты следует по возможности отменить или заменить, а при проведении контрастного исследования использовать минимально необходимый объём контраста. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, отёке лёгких или выраженной уремии рассматривают заместительную почечную терапию.