2) блокатор ангиотензиновых рецепторов и недигидропиридиновый антагонист кальция (+)
3) α β-адреноблокатор и калийсберегающий диуретик
4) β-адреноблокатор и петлевой диуретик
В рамках предложенных вариантов сочетание блокатора рецепторов ангиотензина II с недигидропиридиновым антагонистом кальция является наиболее обоснованным. Блокатор ангиотензиновых рецепторов уменьшает действие ангиотензина II, расширяет преимущественно выносящую артериолу клубочка, снижает внутриклубочковое давление и выраженность альбуминурии. Это обеспечивает не только антигипертензивный, но и нефропротективный эффект, особенно при хронической болезни почек с умеренно или значительно повышенной альбуминурией.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем — дополнительно снижают системное артериальное давление и могут уменьшать протеинурию при сочетании с блокадой ренин-ангиотензиновой системы. Комбинация воздействует на разные звенья регуляции давления и позволяет избежать двойной блокады ренин-ангиотензиновой системы. Одновременное назначение ингибитора АПФ и блокатора ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется, поскольку повышает риск гиперкалиемии, острого повреждения почек и симптоматической гипотензии без доказанного улучшения долгосрочных исходов.
| Комбинация или класс препаратов | Потенциальное преимущество | Ограничение при хронической болезни почек |
|---|---|---|
| Блокатор ангиотензиновых рецепторов + недигидропиридиновый антагонист кальция | Снижение системного и внутриклубочкового давления, возможное уменьшение альбуминурии | Необходим контроль частоты пульса и проводимости сердца; верапамил и дилтиазем противопоказаны при выраженной брадикардии и некоторых AV-блокадах |
| Ингибитор АПФ + блокатор ангиотензиновых рецепторов | Выраженная блокада ренин-ангиотензиновой системы | Комбинация не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии и острого повреждения почек |
| Блокатор ренин-ангиотензиновой системы + дигидропиридиновый антагонист кальция | Эффективное снижение давления; широко применяется как современная комбинированная терапия | Возможны периферические отёки; антипротеинурический эффект зависит от одновременной блокады ренин-ангиотензиновой системы |
| Блокатор ренин-ангиотензиновой системы + диуретик | Полезен при натрий- и объёмзависимой гипертензии | Требуется контроль объёма циркулирующей крови, натрия, калия и функции почек |
| α- или β-адреноблокатор + калийсберегающий диуретик | Может применяться при специальных показаниях или резистентной гипертензии | Высокий риск гиперкалиемии при сниженной скорости клубочковой фильтрации |
| β-адреноблокатор + петлевой диуретик | Целесообразен при сердечной недостаточности, тахиаритмии или выраженной гиперволемии | Не обеспечивает специфической блокады внутриклубочковых эффектов ангиотензина II |
После начала или увеличения дозы блокатора ренин-ангиотензиновой системы необходимо контролировать креатинин и калий крови, как правило, в течение ближайших нескольких недель. Допустимость дальнейшей терапии оценивают с учётом динамики функции почек, уровня калия и наличия симптоматической гипотензии. При этом отмеченная в тесте комбинация не является универсальной для всех пациентов: современные рекомендации часто рассматривают в качестве препаратов присоединения также длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция и диуретики. Выбор схемы зависит от альбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, гиперволемии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.