2) мочевой кислоты
3) фосфора
4) аскорбиновой кислоты
Нефролитиаз при саркоидозе связан прежде всего с нарушением обмена кальция. Активированные макрофаги саркоидных гранулём экспрессируют внек renalную 1α-гидроксилазу, которая превращает 25-гидроксивитамин D в 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) вне обычного контроля паратгормона. Повышение уровня кальцитриола усиливает всасывание кальция в кишечнике и, при необходимости, его мобилизацию из костной ткани, что приводит к гиперкальциемии и особенно часто — к гиперкальциурии.
Избыток кальция в моче способствует образованию кальциевых конкрементов и нефрокальцинозу. Гиперкальциурия может наблюдаться даже при нормальном уровне кальция в сыворотке, поэтому отсутствие гиперкальциемии не исключает кальциевую природу поражения почек. Типичным лабораторным признаком является подавленный или низконормальный уровень паратгормона; дополнительно могут выявляться повышенный 1,25-дигидроксивитамин D и увеличение суточной экскреции кальция.
Для подтверждения механизма оценивают общий или ионизированный кальций, фосфор, креатинин, паратгормон, 25-гидроксивитамин D, кальцитриол и суточную экскрецию кальция. Визуализация может выявить камни в чашечно-лоханочной системе или диффузный нефрокальциноз. При клинически значимой гиперкальциемии основой патогенетического лечения являются ограничение избыточного поступления кальция и витамина D, адекватная гидратация и глюкокортикоиды, подавляющие гранулематозную продукцию кальцитриола.
| Состояние | Основной механизм | Кальций сыворотки | Паратгормон | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Саркоидоз | Внепочечная продукция кальцитриола макрофагами гранулём | Повышен или нормальный | Снижен | Гиперкальциурия, возможное повышение 1,25-дигидроксивитамина D, системные признаки саркоидоза |
| Первичный гиперпаратиреоз | Избыточная секреция паратгормона | Повышен | Повышен или неадекватно нормальный | Гипофосфатемия, повышение фосфатурии, кальциевые камни и костные проявления |
| Интоксикация витамином D | Избыточное поступление витамина D с усилением кишечной абсорбции кальция | Повышен | Снижен | Высокий 25-гидроксивитамин D; кальцитриол обычно не является ведущим маркером |
| Гиперкальциемия при злокачественных опухолях | Секреция PTH-связанного белка или остеолиз | Повышен | Снижен | Высокий PTHrP или признаки костного поражения; кальцитриол чаще нормальный |
| Идиопатическая гиперкальциурия | Повышенная почечная экскреция кальция без системной гиперкальциемии | Обычно нормальный | Обычно нормальный | Повторная гиперкальциурия при отсутствии саркоидоза, гиперпаратиреоза и лекарственных причин |
| Уратный нефролитиаз | Перенасыщение мочи мочевой кислотой | Не является определяющим | Не является определяющим | Кислая моча, гиперурикозурия, рентгенонегативные или малоконтрастные камни |
Таким образом, у пациентов с саркоидозом камнеобразование преимущественно имеет кальциевую основу, а не связано с нарушением обмена мочевой или аскорбиновой кислоты. Наиболее информативным сочетанием является гиперкальциурия с подавленным паратгормоном на фоне признаков усиленной продукции кальцитриола. При рецидивирующем нефролитиазе необходимо контролировать функцию почек и повторно оценивать кальциевый обмен, поскольку гиперкальциемия может быть непостоянной.