2) циркулирующими антифосфолипидными антителами (+)
3) антителами к фактору Н системы комплемента
4) дефицитом ADAMTS-13
Правильным является вариант с циркулирующими антифосфолипидными антителами. Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом (АФС-нефропатия), представляет собой преимущественно тромботическое поражение почечной микроциркуляции, связанное с действием антифосфолипидных антител (аФЛ) на эндотелий, тромбоциты, моноциты и систему коагуляции. К клинически значимым аФЛ относятся волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к β2-гликопротеину I; их наличие формирует протромботический фенотип и способствует окклюзии мелких внутрипочечных сосудов.
Морфологической основой острого поражения служит тромботическая микроангиопатия: фибриновые тромбы в артериолах и гломерулярных капиллярах, отёк и повреждение эндотелия, сужение сосудистого просвета. При хроническом течении формируются фиброзная гиперплазия интимы, организованные или реканализованные тромбы, фиброзная окклюзия сосудов и очаговая кортикальная атрофия. Клинически это может проявляться артериальной гипертензией, протеинурией, микрогематурией и снижением скорости клубочковой фильтрации.
Другие указанные иммунологические и ферментативные нарушения относятся к иным механизмам поражения почек. Выраженный дефицит активности ADAMTS13, обычно менее 10%, характерен прежде всего для иммунной тромботической тромбоцитопенической пурпуры; антитела к фактору H могут выявляться при комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатии. ANCA, напротив, являются маркерами ANCA-ассоциированных васкулитов, для которых типично развитие малоиммунного некротизирующего и полулунного гломерулонефрита, а не АФС-нефропатии.
| Состояние | Ключевой лабораторный маркер | Типичное поражение почек | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| АФС-нефропатия | Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и/или β2-гликопротеину I | Острая или хроническая тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов | Связь микроциркуляторного тромбоза с устойчивым аФЛ-профилем |
| Иммунная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Активность ADAMTS13 <10%, нередко антитела к ADAMTS13 | Системная тромботическая микроангиопатия с возможным поражением почек | Тяжёлый дефицит ADAMTS13 является ключевым диагностическим признаком |
| Комплемент-опосредованная ТМА | Нарушения альтернативного пути комплемента, в отдельных случаях антитела к фактору H | Тромботическая микроангиопатия клубочков и артериол | Связана с дисрегуляцией системы комплемента, а не непосредственно с аФЛ |
| ANCA-ассоциированный васкулит | PR3-ANCA или MPO-ANCA | Малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями | Ведущим процессом является васкулит и некроз клубочковых капилляров, а не тромбоз микроциркуляции |
| Острая АФС-нефропатия | аФЛ при соответствующем клиническом контексте | Фибриновые тромбы, эндотелиальное повреждение, окклюзия артериол и капилляров | Морфологическая картина острой ТМА |
| Хроническая АФС-нефропатия | Персистирующий аФЛ-профиль | Фиброз интимы, реканализация тромбов, фиброзная окклюзия, кортикальная атрофия | Последствия повторных или длительно существующих тромботических повреждений |
Выявление антифосфолипидных антител само по себе не означает наличие клинического АФС: результат оценивают вместе с тромботическими, микроциркуляторными или акушерскими проявлениями и подтверждают персистирование аФЛ при повторном исследовании. В современных классификационных критериях ACR/EULAR микроциркуляторное поражение выделено в самостоятельный клинический домен. При обнаружении ТМА в биоптате почки необходимо целенаправленно исключать дефицит ADAMTS13 и комплемент-опосредованные формы заболевания, поскольку их лечебная тактика различается. При подтверждённом АФС ключевое значение имеет профилактика и лечение тромбозов с учётом индивидуального риска кровотечения и характера сосудистого поражения.