2) ингибиторами АПФ
3) сердечными гликозидами
4) ?-адреноблокаторами
Правильный ответ — одновременное применение цефалоспоринов с диуретиками. Наиболее значим этот риск при использовании петлевых диуретиков, прежде всего фуросемида, особенно в высоких дозах. Диуретическая терапия уменьшает внутрисосудистый объём и почечную перфузию, создавая условия для преренального снижения скорости клубочковой фильтрации; одновременно повышается вероятность повреждения канальцевого эпителия и накопления антибиотика при недостаточном клиренсе.
Нефротоксичность цефалоспоринов может проявляться острым тубулоинтерстициальным нефритом иммунного генеза, прямым токсическим поражением канальцев или, реже, кристаллурией. Клинически следует контролировать концентрацию креатинина, расчётную скорость клубочковой фильтрации, диурез и электролиты. Острое повреждение почек по критериям KDIGO диагностируют при повышении креатинина минимум на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток или при снижении диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Ингибиторы АПФ также могут способствовать гемодинамическому снижению фильтрации, особенно при гиповолемии, однако их сочетание с цефалоспоринами не относится к классической фармакологической комбинации, усиливающей нефротоксичность антибиотика. Сердечные гликозиды преимущественно накапливаются при уже имеющейся почечной недостаточности, а β-адреноблокаторы не обладают выраженным прямым нефротоксическим эффектом. Поэтому в представленном перечне наиболее обоснованным является вариант с диуретиками.
| Сочетание или фактор | Основной механизм | Ожидаемое почечное последствие | Ключевой контроль |
|---|---|---|---|
| Цефалоспорин без дополнительных факторов риска | Редкое прямое канальцевое повреждение или иммунный тубулоинтерстициальный нефрит | Повышение креатинина, иногда лихорадка, сыпь, эозинофилия и стерильная лейкоцитурия | Креатинин, расчётная СКФ, общий анализ мочи; оценка необходимости отмены препарата |
| Цефалоспорин + петлевой или высокодозный диуретик | Гиповолемия, снижение почечной перфузии и функционального резерва почек; возможное усиление канальцевой токсичности | Преренальное или смешанное острое повреждение почек, гипокалиемия, гипонатриемия | Баланс жидкости, артериальное давление, диурез, креатинин и электролиты |
| Цефалоспорин + ингибитор АПФ | Дилатация эфферентной артериолы и снижение внутриклубочкового давления, особенно при гиповолемии | Гемодинамическое снижение СКФ; риск выше при хронической болезни почек и стенозе почечных артерий | Креатинин и калий через несколько дней после начала или изменения терапии |
| Цефалоспорин + сердечный гликозид | Прямого существенного усиления нефротоксичности обычно нет; при ОПП снижается почечное выведение дигоксина | Повышение риска дигоксиновой токсичности: брадикардия, нарушения ритма, тошнота, зрительные расстройства | Концентрация дигоксина по показаниям, ЭКГ, калий, магний и функция почек |
| Цефалоспорин + β-адреноблокатор | Специфического аддитивного нефротоксического механизма не установлено | Прямое увеличение риска поражения почек нехарактерно | Наблюдение за гемодинамикой и стандартный контроль функции почек |
| Комбинация с другими нефротоксинами, например аминогликозидами или ванкомицином | Суммирование канальцевого повреждения и нарушения почечного клиренса | Более высокая вероятность нефротоксического ОПП | По возможности избегать сочетания; рассчитывать дозы по СКФ и контролировать лекарственные концентрации |
При необходимости сочетания цефалоспорина с диуретиком следует использовать минимальную эффективную дозу и поддерживать адекватную гидратацию, если отсутствуют противопоказания. При ухудшении функции почек дозу или интервал введения цефалоспорина корректируют в соответствии с расчётной СКФ. Появление олигурии, нарастание креатинина, выраженной гипотензии или признаков гиперчувствительности требует пересмотра терапии. Особенно тщательно оценивают риск у пожилых пациентов и больных с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или гиповолемией.