2) гиперурикемия
3) повышение содержания креатинина в крови
4) повышение содержания мочевины в крови
Гиперкалиемия является непосредственной угрозой жизни при остром повреждении почек, поскольку быстро нарушает электрическую активность миокарда. При снижении клубочковой фильтрации и недостаточной секреции калия в дистальных отделах нефрона его концентрация в плазме повышается; усугубляющими факторами служат метаболический ацидоз, тканевой катаболизм, гемолиз и применение препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Избыток внеклеточного калия изменяет трансмембранный потенциал кардиомиоцитов и может вызвать высокие заострённые зубцы T, уширение комплекса QRS, атриовентрикулярную блокаду, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков или асистолию.
Особенно опасна гиперкалиемия при концентрации калия обычно выше 6,0–6,5 ммоль/л, быстром её нарастании либо наличии изменений на электрокардиограмме, однако тяжёлая аритмия возможна и при менее выраженном повышении. Неотложная тактика включает непрерывный мониторинг ЭКГ, внутривенное введение кальция для стабилизации мембран миокарда, перемещение калия в клетки с помощью инсулина с глюкозой и β2-агониста, коррекцию выраженного ацидоза, а при сохраняющейся или рефрактерной гиперкалиемии — срочное проведение гемодиализа. При подозрении на псевдогиперкалиемию результат подтверждают повторным анализом, но при характерных ЭКГ-изменениях лечение не откладывают.
Креатинин и мочевина являются преимущественно лабораторными маркерами снижения функции почек, а их абсолютный уровень не всегда прямо отражает немедленный риск остановки кровообращения. Гиперурикемия может способствовать уратной нефропатии, особенно при синдроме лизиса опухоли, но также обычно не вызывает столь быстрого фатального нарушения сердечного ритма, как гиперкалиемия.
| Состояние или показатель | Основной механизм | Признаки высокой опасности | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Гиперкалиемия | Снижение почечной экскреции калия, выход калия из клеток при ацидозе и катаболизме | Парестезии, мышечная слабость, нарушения проводимости, заострённые T, уширение QRS, желудочковые аритмии | Мониторинг ЭКГ, внутривенный кальций при кардиотоксичности, инсулин с глюкозой, β2-агонист, удаление калия; при рефрактерности — диализ |
| Метаболический ацидоз | Задержка нелетучих кислот и снижение регенерации бикарбоната | Тяжёлая одышка, гипотензия, угнетение сознания, выраженное снижение pH | Лечение причины, коррекция гиперкалиемии; бикарбонат по показаниям, при тяжёлом или рефрактерном ацидозе — заместительная почечная терапия |
| Перегрузка жидкостью и отёк лёгких | Задержка натрия и воды при олигурии или анурии | Гипоксемия, ортопноэ, влажные хрипы, рентгенологические признаки отёка лёгких | Оксигенотерапия или респираторная поддержка, ограничение жидкости, диуретики при сохранённом диурезе, срочный диализ при рефрактерности |
| Уремический синдром | Накопление азотистых и других токсичных метаболитов | Энцефалопатия, перикардит, кровоточивость, неукротимая тошнота и рвота | Оценка показаний к срочной заместительной почечной терапии |
| Повышение креатинина | Снижение скорости клубочковой фильтрации | Динамическое увеличение концентрации, олигурия или анурия; сам показатель не определяет наличие немедленной аритмогенной опасности | Подтверждение острого повреждения почек, поиск причины, оценка осложнений и динамики |
| Повышение мочевины | Снижение выведения азотистых продуктов, усиление катаболизма или гиповолемия | Опасность возрастает при развитии уремической энцефалопатии, перикардита или кровоточивости | Коррекция причины и лечение уремических осложнений; ориентироваться не только на абсолютный уровень мочевины |
| Гиперурикемия | Избыточное образование или недостаточное выведение мочевой кислоты | Риск уратной нефропатии и острого повреждения почек, особенно при синдроме лизиса опухоли | Лечение основного процесса, гидратация по показаниям, уратснижающая терапия; срочность определяется осложнениями |
В неотложной нефрологии решение о диализе принимают прежде всего по жизнеугрожающим осложнениям, а не по одному значению креатинина или мочевины. Классическими показаниями служат рефрактерные нарушения электролитов, тяжёлый ацидоз, перегрузка жидкостью, уремические осложнения и некоторые интоксикации. Поэтому при остром повреждении почек необходимы повторный контроль калия, кислотно-основного состояния, диуреза и ЭКГ в динамике.