2) минимальный мочевой синдром
3) снижение протеинурии
4) уменьшение эритроцитурии
Нефротический синдром отражает выраженное повреждение клубочкового фильтрационного барьера, обычно проявляющееся протеинурией нефротического уровня, гипоальбуминемией, отёками и нередко гиперлипидемией. При иммуновоспалительных вариантах гломерулонефрита причиной массивной потери белка служит повреждение подоцитов, базальной мембраны или иммунокомплексное поражение капилляров клубочка. Поэтому подавление патологической иммунной реакции может уменьшить проницаемость фильтрационного барьера, добиться ремиссии протеинурии и снизить риск прогрессирования хронической болезни почек.
Иммуносупрессивное лечение назначают не только по факту наличия протеинурии, а с учётом морфологического варианта заболевания, активности процесса, функции почек и риска осложнений. Особенно часто оно применяется при болезни минимальных изменений, первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе, волчаночном нефрите и некоторых вариантах мембранозной нефропатии. Минимальный мочевой синдром без признаков активности обычно требует наблюдения и нефропротективной терапии, тогда как снижение протеинурии и уменьшение эритроцитурии являются признаками положительной динамики, а не основаниями для начала иммуносупрессии.
| Клинико-лабораторная ситуация | Основные признаки | Подход к иммуносупрессии |
|---|---|---|
| Нефротический синдром | Протеинурия нефротического уровня, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия | Рассматривается как показание при иммунозависимом морфологическом варианте и отсутствии противопоказаний |
| Минимальный мочевой синдром | Небольшая протеинурия и/или микрогематурия без отёков и снижения функции почек | Обычно достаточно наблюдения, контроля артериального давления и нефропротективной терапии |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Быстрое снижение СКФ, активный мочевой осадок, нередко полулуния в биоптате | Требует срочной интенсивной иммуносупрессии после уточнения причины |
| Изолированная гематурия | Эритроцитурия без значимой протеинурии и нарушения функции почек | Сама по себе обычно не служит основанием для иммуносупрессивной терапии |
| Снижение протеинурии | Уменьшение суточной потери белка на фоне лечения | Расценивается как частичная или полная ремиссия и свидетельствует об эффективности терапии |
| Прогрессирующее снижение СКФ | Рост креатинина, уменьшение расчётной СКФ, признаки активного иммунного поражения | Может усиливать показания к лечению, но решение зависит от биопсии и обратимости изменений |
Перед началом иммуносупрессии желательно установить морфологический вариант гломерулярного поражения с помощью нефробиопсии, если она показана и технически выполнима. Выбор между глюкокортикостероидами, цитостатическими препаратами, ингибиторами кальциневрина и моноклональными антителами определяется конкретным диагнозом. Одновременно проводят нефропротективную терапию, контролируют артериальное давление, протеинурию, расчётную СКФ и риск инфекционных осложнений. Наличие нефротического синдрома повышает также вероятность тромбозов, инфекций и острого повреждения почек, что влияет на срочность и интенсивность лечения.