2) Кумбс-отрицательная гемолитическая (+)
3) В12-дефицитная
4) железодефицитная
Для тромботической микроангиопатии характерна микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая обычно является Кумбс-отрицательной. Эритроциты механически фрагментируются при прохождении через суженные участки микроциркуляторного русла, содержащие тромбоцитарно-фибриновые микротромбы. Поэтому гемолиз не связан с антителами или комплементом, а прямой антиглобулиновый тест остается отрицательным.
Основным морфологическим признаком служат шизоциты — фрагменты эритроцитов в мазке периферической крови. Лабораторно выявляют повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение концентрации гаптоглобина, ретикулоцитоз; одновременно часто присутствуют тромбоцитопения и признаки поражения почек или центральной нервной системы. Сочетание анемии с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией является основанием для срочного обследования на ТМА.
Кумбс-положительная гемолитическая анемия имеет иной механизм: иммунные антитела фиксируются на мембране эритроцитов и вызывают их разрушение, чаще с образованием сфероцитов, а не шизоцитов. В12-дефицитная анемия может имитировать ТМА за счет неэффективного эритропоэза, макроцитоза и выраженного повышения лактатдегидрогеназы, однако для нее типичны гиперсегментированные нейтрофилы и сниженное число ретикулоцитов. Железодефицитная анемия не является гемолитической и не сопровождается признаками внутрисосудистого разрушения эритроцитов.
| Состояние | Механизм анемии | Прямой антиглобулиновый тест | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|
| Тромботическая микроангиопатия | Механическая фрагментация эритроцитов в зоне микротромбов | Обычно отрицательный | Шизоциты, тромбоцитопения, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, поражение почек или нервной системы |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Выраженное снижение активности ADAMTS13 с накоплением крупных мультимеров фактора фон Виллебранда | Обычно отрицательный | Тяжелая тромбоцитопения, микроангиопатический гемолиз, часто неврологические симптомы; требуется неотложная терапия |
| Гемолитико-уремический синдром | Эндотелиальное повреждение и микротромбоз преимущественно в почечном микроциркуляторном русле | Обычно отрицательный | Острое повреждение почек, тромбоцитопения; возможна связь с инфекцией Shiga-токсин-продуцирующими бактериями |
| Иммунная гемолитическая анемия | Антитело- и/или комплемент-опосредованное разрушение эритроцитов | Чаще положительный | Сфероциты, агглютинация или другие признаки иммунного гемолиза; шизоциты не являются ведущим признаком |
| В12-дефицитная псевдотромботическая микроангиопатия | Нееффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз | Отрицательный | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, очень высокая ЛДГ, низкий или недостаточный ретикулоцитоз, снижение уровня витамина B12 |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Системная активация коагуляции с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания | Отрицательный | Шизоциты возможны, но характерны удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена и повышение D-димера |
Отрицательная проба Кумбса в сочетании с шизоцитами указывает на неиммунный, механический характер гемолиза. Для подтверждения ТМА необходимо оценить число тромбоцитов, функцию почек, показатели гемолиза, мазок крови и, при подозрении на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, активность ADAMTS13. При высокой клинической вероятности ТТП лечение начинают не откладывая до получения результата ADAMTS13.