2) внутривенный иммуноглобулин
3) гепарин
4) гемодиализ
Плазмообмен является патогенетически обоснованным компонентом терапии anti-GBM-гломерулонефрита, поскольку заболевание вызывают циркулирующие аутоантитела к неколлагеновому домену α3-цепи коллагена IV типа гломерулярной базальной мембраны. Связывание антител с базальной мембраной активирует комплемент и нейтрофилы, вызывая некроз капиллярных петель, образование полулуний и быстрое снижение функции почек; при поражении альвеолярных капилляров развивается легочное кровотечение. Плазмообмен быстро удаляет патогенные IgG из кровотока и тем самым уменьшает дальнейшее повреждение почечной и альвеолярной базальных мембран.
Лечение основано на сочетании трех взаимодополняющих воздействий: плазмообмен удаляет уже образовавшиеся антитела, циклофосфамид подавляет их дальнейшую продукцию B-лимфоцитами, а глюкокортикоиды уменьшают воспалительную реакцию и капиллярное повреждение. Процедуры плазмообмена обычно проводят ежедневно до исчезновения anti-GBM-антител из сыворотки. Гемодиализ может потребоваться для коррекции уремии, гиперкалиемии или перегрузки объемом, однако он не удаляет аутоантитела в достаточной степени и не влияет на основной иммунопатологический механизм заболевания.
| Метод или признак | Значение при anti-GBM-гломерулонефрите |
|---|---|
| Плазмообмен | Удаляет циркулирующие патогенные anti-GBM-антитела; проводится до их неопределяемого уровня в сыворотке. |
| Глюкокортикоиды | Подавляют выраженное воспаление, активацию лейкоцитов и повреждение капилляров клубочков и альвеол. |
| Циклофосфамид | Тормозит пролиферацию лимфоцитов и образование новых аутоантител, предотвращая их повторное накопление после плазмообмена. |
| Иммунофлюоресценция биоптата | Характерно интенсивное линейное свечение IgG вдоль гломерулярной базальной мембраны, нередко с отложением C3. |
| Гемодиализ | Выполняет заместительную функцию при тяжелом остром повреждении почек, но не является методом элиминации причины заболевания. |
| Гепарин | Не оказывает патогенетического действия и может повысить риск кровотечения, особенно при альвеолярной геморрагии. |
| Внутривенный иммуноглобулин | Не входит в стандартную трехкомпонентную индукционную терапию; доказательств его эффективности как замены плазмообмена недостаточно. |
Терапию следует начинать без промедления при высокой вероятности заболевания, не ожидая окончательного подтверждения всех результатов, поскольку утрата функционирующих клубочков может происходить очень быстро. Диагноз подтверждают выявлением сывороточных anti-GBM-антител и биопсией почки с картиной некротизирующего полулунного гломерулонефрита и линейным свечением IgG. Исключением могут быть пациенты без легочного кровотечения, уже зависимые от диализа и имеющие практически необратимое морфологическое поражение большинства клубочков. При сочетанной позитивности по anti-GBM-антителам и ANCA необходимо учитывать повышенный риск рецидива и возможность последующей поддерживающей иммуносупрессии.