2) длительное течение нефрита
3) злокачественная артериальная гипертония
4) выраженная гематурия
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется стремительным снижением функции почек — обычно в течение нескольких недель или месяцев — и морфологическим образованием полулуний в большинстве клубочков. Полулуния формируются вследствие выраженного повреждения капиллярной стенки, выхода фибрина в пространство капсулы Боумена и пролиферации париетальных эпителиальных клеток. Без своевременного подавления иммунного воспаления заболевание может быстро привести к терминальной почечной недостаточности.
Основой лечения иммунноопосредованных форм служит интенсивная иммуносупрессия: пульс-терапия глюкокортикостероидами с последующим пероральным приемом и назначение цитостатического препарата, чаще циклофосфамида; при ANCA-ассоциированном васкулите альтернативой может быть ритуксимаб. Выбор схемы определяется патогенетическим вариантом: антителами к базальной мембране клубочков, иммунокомплексным процессом или малоиммунным васкулитом. При анти-БМК-нефрите и отдельных тяжелых вариантах ANCA-васкулита дополнительно рассматривают плазмообмен для удаления циркулирующих патогенных антител.
Длительность нефрита, изолированная выраженная гематурия или тяжелая артериальная гипертензия сами по себе не являются достаточными основаниями для комбинированной иммуносупрессии. Эти признаки требуют уточнения причины поражения почек, оценки скорости снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации, анализа мочевого осадка, иммунологических маркеров и, как правило, нефробиопсии. Цитостатики назначают только при доказанном активном иммуновоспалительном процессе, поскольку их применение связано с риском инфекционных, гематологических и репродуктивных осложнений.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Значение для иммуносупрессивной терапии |
|---|---|---|
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Быстрое нарастание креатинина, активный мочевой осадок, полулуния при биопсии | Основное показание к срочному назначению глюкокортикостероидов и цитостатиков |
| Анти-БМК-нефрит | Антитела к базальной мембране клубочков, линейное свечение IgG, возможное легочное кровотечение | Глюкокортикостероиды, циклофосфамид и плазмообмен |
| ANCA-ассоциированный васкулит | PR3-ANCA или MPO-ANCA, системные проявления, малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит | Индукция ремиссии глюкокортикостероидами с циклофосфамидом или ритуксимабом |
| Иммунокомплексный нефрит | Гранулярные депозиты иммуноглобулинов и комплемента, признаки основного заболевания | Иммуносупрессия определяется активностью и этиологией процесса |
| Изолированная гематурия | Эритроциты в моче без быстрого снижения функции почек | Не является самостоятельным показанием к цитостатической терапии |
| Злокачественная артериальная гипертензия | Резкое повышение АД, ретинопатия, микроангиопатическое повреждение органов | Приоритетны контролируемое снижение АД и лечение гипертонической микроангиопатии |
| Хроническое стабильное течение нефрита | Медленное снижение функции почек, преобладание склеротических изменений | Польза интенсивной иммуносупрессии ограничена при отсутствии активности воспаления |
До начала терапии необходимо исключить активную инфекцию и определить патогенетический тип поражения почек. Нефробиопсия позволяет оценить соотношение обратимых активных изменений и необратимого гломерулосклероза или интерстициального фиброза. Во время лечения контролируют креатинин, расчетную скорость клубочковой фильтрации, общий анализ крови, показатели функции печени и признаки инфекционных осложнений. Чем раньше начата терапия при активном полулунном нефрите, тем выше вероятность сохранения почечной функции.