2) гипергидратации
3) печеночной недостаточности
4) синдроме лизиса опухоли (+)
Синдром лизиса опухоли является типичной причиной острой уратной нефропатии. При массивном и быстром разрушении опухолевых клеток, спонтанном или возникающем после химиотерапии, высвобождаются нуклеиновые кислоты. Их катаболизм приводит к накоплению гипоксантина, ксантина и мочевой кислоты. В кислой моче ураты обладают низкой растворимостью, поэтому кристаллы осаждаются в просвете дистальных канальцев и собирательных трубочек, вызывают внутрипочечную обструкцию, повреждение эпителия и снижение скорости клубочковой фильтрации.
Клинически состояние проявляется острым повреждением почек с нарастанием концентрации креатинина, снижением диуреза вплоть до олигурии или анурии. Уратная нефропатия особенно вероятна при высокой опухолевой массе и чувствительных к лечению гемобластозах. Синдром лизиса опухоли одновременно сопровождается гиперкалиемией, гиперфосфатемией и вторичной гипокальциемией, что повышает риск желудочковых аритмий, судорог и других жизнеугрожающих осложнений.
По критериям Cairo–Bishop лабораторный синдром лизиса опухоли диагностируют при наличии не менее двух характерных метаболических нарушений в период от 3 дней до начала противоопухолевого лечения до 7 дней после него; клинический вариант дополнительно включает острое повреждение почек, аритмию, судороги или внезапную смерть. Железодефицитная анемия и гипергидратация сами по себе не вызывают массивного распада пуринов, а печеночная недостаточность не является типичным механизмом острой уратной нефропатии.
| Компонент или признак | Патогенез | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Массивный лизис опухолевых клеток | Высвобождение внутриклеточных нуклеиновых кислот, калия и фосфатов | Чаще возникает после начала эффективной терапии при большой опухолевой массе; возможен спонтанный вариант |
| Гиперурикемия | Катаболизм пуринов с образованием мочевой кислоты | Мочевая кислота ≥476 мкмоль/л (8 мг/дл) или повышение не менее чем на 25%; риск кристаллизации и ОПП |
| Гиперкалиемия | Выход внутриклеточного калия в кровь | Калий ≥6,0 ммоль/л или повышение на 25%; возможны нарушения проводимости и жизнеугрожающие аритмии |
| Гиперфосфатемия | Высвобождение фосфатов из опухолевых клеток | Фосфат ≥1,45 ммоль/л (4,5 мг/дл) или повышение на 25%; способствует связыванию кальция и кальцификации |
| Гипокальциемия | Преципитация фосфата кальция и снижение концентрации ионизированного кальция | Кальций ≤1,75 ммоль/л (7 мг/дл) или снижение на 25%; возможны тетания, судороги и удлинение интервала QT |
| Клинический синдром лизиса опухоли | Лабораторные нарушения с поражением органов | Лабораторный TLS плюс креатинин ≥1,5 верхней границы нормы, аритмия, судороги или внезапная смерть |
| Профилактика и лечение | Интенсивная гидратация, блокада образования или ускоренное удаление мочевой кислоты | Аллопуринол предотвращает образование новых уратов; расбуриказа быстро превращает мочевую кислоту в растворимый аллантоин и противопоказана при дефиците Г6ФД |
При высоком риске синдрома лизиса опухоли необходимы профилактическая гидратация и частый контроль диуреза, креатинина, электролитов и мочевой кислоты. Расбуриказу предпочтительно применять при выраженной гиперурикемии или уже развившемся синдроме, тогда как аллопуринол эффективнее для профилактики образования новых уратов. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом ацидозе, перегрузке объемом или сохраняющейся анурии рассматривают заместительную почечную терапию.