2) одностороннем стенозе почечных артерий
3) комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов к ангиотензину у лиц старческого возраста
4) двустороннем стенозе почечных артерий (+)
Острое почечное повреждение на фоне ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента наиболее характерно для двустороннего стеноза почечных артерий. При снижении почечного кровотока образующийся ангиотензин II поддерживает клубочковую фильтрацию за счёт преимущественной вазоконстрикции эфферентной артериолы. Ингибирование АПФ уменьшает концентрацию ангиотензина II, вызывает дилатацию эфферентных артериол, снижает внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации.
При двустороннем стенозе ишемии подвергаются обе почки, поэтому компенсаторное увеличение фильтрации в контралатеральной почке невозможно. В результате в первые дни после начала или увеличения дозы препарата могут возникнуть быстрое повышение креатинина, снижение диуреза и гиперкалиемия. При одностороннем стенозе и сохранной функции второй почки суммарная скорость клубочковой фильтрации часто поддерживается, поэтому выраженное ОПП обычно не развивается; исключением являются стеноз единственной функционирующей почки или существенное поражение контралатеральной почки.
| Клиническая ситуация | Гемодинамический механизм | Ожидаемое влияние на функцию почек | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение перфузии обеих почек; зависимость фильтрации от ангиотензина II | Резкое падение СКФ, рост креатинина, возможны олигурия и гиперкалиемия | Классическая ситуация для ОПП после назначения ингибитора АПФ |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует полноценная контралатеральная компенсация | Риск сопоставим с двусторонним стенозом | Требуются осторожное назначение препарата и ранний контроль креатинина и калия |
| Односторонний стеноз при сохранной второй почке | Здоровая почка поддерживает суммарную фильтрацию | Сывороточный креатинин может незначительно измениться или оставаться стабильным | Выраженное ОПП менее типично, но возможно при снижении функции второй почки |
| Гиповолемия, высокие дозы диуретиков, НПВП | Дополнительное снижение почечной перфузии и ауторегуляции | Повышается риск гемодинамического ОПП даже без стеноза артерий | Необходимо оценить объём циркулирующей крови и сопутствующие нефротоксичные препараты |
| Комбинация ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II | Выраженная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Увеличение риска ОПП и гиперкалиемии без доказанного преимущества для большинства пациентов | Рутинная комбинация обычно не рекомендуется |
| Критерии ОПП по KDIGO | Острое ухудшение фильтрационной функции | Рост креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, или ≥1,5 раза за 7 суток, или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | Используются для подтверждения и стадирования ОПП |
При подозрении на реноваскулярный механизм ингибитор АПФ временно отменяют, контролируют креатинин, калий и диурез, корректируют гиповолемию и исключают другие причины ОПП. Повышение креатинина более чем примерно на 30% от исходного после начала терапии требует оценки стеноза почечных артерий и пересмотра лечения. Для диагностики применяют дуплексное ультразвуковое исследование, а при необходимости — КТ- или МР-ангиографию с учётом функции почек и риска контраст-индуцированного повреждения.