2) 2,5 (+)
3) 20
4) 10
Эналаприл уменьшает образование ангиотензина II и вызывает преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка. Это снижает внутриклубочковое давление и проницаемость фильтра для альбумина, поэтому препарат может применяться для уменьшения альбуминурии даже при отсутствии артериальной гипертензии. У нормотензивного пациента лечение начинают с малой дозы, чтобы не вызвать симптоматическую гипотензию и чрезмерное падение клубочковой фильтрации; оптимальным стартовым режимом является 2,5 мг 1 раз в сутки.
Доза 2,5 мг является именно начальной, а не обязательной конечной дозой. При хорошей переносимости и сохранении альбуминурии её постепенно повышают до максимально переносимой, ориентируясь на уровень артериального давления, креатинина и калия. Перед началом лечения желательно подтвердить стойкость альбуминурии: повышенное соотношение альбумин/креатинин в моче должно выявляться минимум в двух из трёх образцов, поскольку физическая нагрузка, инфекция, декомпенсация сахарного диабета и сердечная недостаточность могут временно увеличивать экскрецию белка.
После назначения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента необходим контроль креатинина и калия обычно через 1–2 недели и после каждого изменения дозы. Допустимо умеренное повышение креатинина вследствие гемодинамической перестройки клубочковой фильтрации, однако выраженное его увеличение требует исключения гиповолемии, обструкции мочевых путей и стеноза почечных артерий. Комбинация ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II для усиления антипротеинурического эффекта не рекомендуется из-за повышения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии.
| Показатель или подход | Критерий и клиническое значение |
|---|---|
| Категория A1 | Альбуминурия менее 30 мг/г креатинина; выраженного повышения экскреции альбумина нет. |
| Категория A2 | 30–300 мг/г креатинина; умеренно повышенная альбуминурия, типичная ранняя мишень нефропротективной терапии. |
| Категория A3 | Более 300 мг/г креатинина; значительно повышенная альбуминурия, ассоциированная с высоким риском прогрессирования хронической болезни почек. |
| Механизм эналаприла | Снижение образования ангиотензина II, расширение выносящей артериолы, уменьшение внутриклубочкового давления и потери альбумина. |
| Начало терапии при нормотензии | 2,5 мг 1 раз в сутки; малая стартовая доза уменьшает риск гипотензии и резкого снижения скорости клубочковой фильтрации. |
| Контроль безопасности | Оценка артериального давления, креатинина и калия через 1–2 недели; далее контроль после титрации и периодически в процессе лечения. |
| Ситуации, требующие отмены или отказа | Беременность, ангионевротический отёк в анамнезе, выраженная гиперкалиемия, значимое ухудшение функции почек или подозрение на двусторонний стеноз почечных артерий. |
Таким образом, отмеченная доза отражает безопасный старт антипротеинурической терапии у пациента без повышенного артериального давления. Эффективность оценивают не только по давлению, но прежде всего по динамике альбуминурии и функции почек. Нефропротекция должна включать оптимальный контроль гликемии, применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа при наличии показаний и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска.