2) остром гломерулонефрите (+)
3) тубулоинтерстициальном нефрите
4) передозировке антикоагулянтов
При остром гломерулонефрите развивается воспалительное повреждение капилляров почечных клубочков, обусловленное иммунными комплексами, активацией комплемента либо антителами к структурам клубочковой базальной мембраны. Нарушение целостности фильтрационного барьера позволяет эритроцитам проникать из капилляров в пространство капсулы Боумена и далее в канальцы, поэтому гематурия имеет именно клубочковое происхождение.
При прохождении через повреждённую базальную мембрану и канальцы эритроциты деформируются. В осадке мочи выявляются дисморфные эритроциты, особенно акантоциты, а также эритроцитарные цилиндры, образующиеся при включении эритроцитов в белковый матрикс канальцев. Эти находки обладают высокой специфичностью для гломерулярного поражения и отличают его от большинства урологических источников кровотечения.
Гломерулярная гематурия обычно входит в структуру острого нефритического синдрома и сочетается с протеинурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, артериальной гипертензией и отёками. Моча при макрогематурии нередко имеет равномерную тёмно-коричневую окраску без сгустков, поскольку кровь поступает в мочу на уровне нефрона, а не из крупных мочевыводящих путей.
| Состояние или признак | Механизм гематурии | Характерные данные исследования мочи | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Острый гломерулонефрит | Воспалительное повреждение клубочкового фильтрационного барьера | Дисморфные эритроциты, акантоциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия | Типичная причина клубочковой гематурии |
| Нефритический синдром | Пролиферативное или некротизирующее поражение клубочков | Гематурия в сочетании с умеренной протеинурией и активным мочевым осадком | Сопровождается снижением СКФ, отёками и артериальной гипертензией |
| Поликистозная болезнь почек | Кровоизлияние в кисту или её сообщение с чашечно-лоханочной системой | Преимущественно изоморфные эритроциты; эритроцитарные цилиндры обычно отсутствуют | Гематурия чаще имеет постгломерулярное происхождение |
| Тубулоинтерстициальный нефрит | Воспаление интерстиция и канальцев | Стерильная лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, обычно небольшая протеинурия | Эритроциты возможны, но типичный гломерулярный осадок нехарактерен |
| Передозировка антикоагулянтов | Нарушение гемостаза и усиление кровоточивости | Гематурия без обязательных признаков иммунного поражения клубочков | Оцениваются МНО или параметры коагуляции и связь с антикоагулянтной терапией |
| Антикоагулянт-ассоциированная нефропатия | Клубочковое кровотечение с обструкцией канальцев эритроцитарными цилиндрами | Гематурия, острое повреждение почек, многочисленные эритроцитарные цилиндры | Редкое осложнение, чаще возникающее при хронической болезни почек или сопутствующей гломерулярной патологии |
Для подтверждения клубочкового источника крови необходимо микроскопическое исследование свежего осадка мочи, желательно с оценкой морфологии эритроцитов. Обнаружение акантоцитов и эритроцитарных цилиндров значительно повышает вероятность гломерулонефрита, однако отсутствие этих элементов полностью его не исключает. Выраженная протеинурия, снижение функции почек или системные признаки васкулита служат основанием для расширенного иммунологического обследования и рассмотрения биопсии почки. Передозировка антикоагулянтов требует отдельной оценки, поскольку она способна усиливать уже существующее клубочковое кровотечение, но не является типичной причиной первичного острого гломерулонефрита.