2) цилнидипин
3) амфотерицин В (+)
4) энтекавир
Амфотерицин B способен вызывать нефрогенный несахарный диабет вследствие токсического повреждения эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек. Препарат нарушает функцию канальцев, уменьшает способность почек формировать медуллярный осмотический градиент и снижает эффективность действия вазопрессина на систему аквапорина-2. Дополнительный вклад вносит вызываемая амфотерицином B гипокалиемия, которая сама по себе усиливает резистентность собирательных трубочек к антидиуретическому гормону.
Клинически состояние проявляется полиурией с выделением большого объёма гипоосмолярной мочи, выраженной жаждой и полидипсией. При недостаточном потреблении воды или нарушении сознания развивается гипернатриемия и повышается осмолярность плазмы, тогда как осмолярность мочи остаётся неадекватно низкой. Для подтверждения используют оценку суточного диуреза, осмолярности крови и мочи, а также пробу с ограничением жидкости и последующим введением десмопрессина; при нефрогенной форме концентрационная способность мочи изменяется минимально.
Риск канальцевой дисфункции выше при длительном лечении, высоких суммарных дозах, исходном снижении функции почек и сочетании с другими нефротоксичными средствами. Нефрогенный несахарный диабет необходимо отличать от центрального, при котором нарушена секреция вазопрессина и после введения десмопрессина осмолярность мочи существенно возрастает, а также от осмотического диуреза, сопровождающегося повышенной экскрецией глюкозы, мочевины или других осмотически активных веществ.
| Состояние или признак | Механизм | Осмолярность мочи | Ответ на десмопрессин | Дополнительные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Нефрогенный несахарный диабет, вызванный амфотерицином B | Токсическое поражение дистальных канальцев и собирательных трубочек, снижение чувствительности к вазопрессину | Низкая, несмотря на гиперосмолярность плазмы | Минимальный; прирост обычно менее 50% | Возможны гипокалиемия, гипомагниемия, рост креатинина, полиурия и жажда |
| Центральный несахарный диабет | Недостаточная секреция вазопрессина при поражении гипоталамо-гипофизарной системы | Низкая | Значительное повышение концентрации мочи, обычно более 50% | Хороший эффект десмопрессина |
| Первичная полидипсия | Избыточное потребление жидкости с подавлением секреции вазопрессина | Низкая или вариабельная | Возможен частичный ответ | Обычно отсутствует гипернатриемия; характерен анамнез чрезмерного питья |
| Осмотический диурез | Повышенная экскреция глюкозы, мочевины или других осмотически активных веществ | Повышенная или нормальная, в зависимости от субстрата | Не является диагностически значимым | Удельный вес мочи чаще повышен; выявляются глюкозурия, азотемия или другие причины |
| Гипокалиемия и гиперкальциемия | Снижение экспрессии и функции аквапорина-2, нарушение ответа собирательных трубочек на вазопрессин | Сниженная | Ограниченный или отсутствующий | Могут быть самостоятельными причинами приобретённого нефрогенного несахарного диабета |
| Первичная коррекция при лекарственной форме | Устранение повреждающего фактора и восстановление электролитного баланса | Постепенно повышается | Необходимость зависит от обратимости поражения | Рассматривают замену препарата, коррекцию калия и магния, свободную воду и тиазидные диуретики |
При подозрении на осложнение необходимо контролировать диурез, массу тела, уровень натрия, калия, магния, креатинин и осмолярность плазмы и мочи. Амфотерицин B по возможности заменяют менее нефротоксичным противогрибковым препаратом либо используют липосомальную форму, если это клинически допустимо. Тиазидные диуретики и, в отдельных случаях, амилорид уменьшают выраженность полиурии, но назначаются после оценки объёмного статуса и электролитов. Ограничение жидкости при истинном несахарном диабете противопоказано из-за риска тяжёлой гипернатриемии.