2) блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (+)
3) тиазидоподобные диуретики
4) препараты центрального действия
При двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий клубочковая фильтрация поддерживается за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ангиотензин II преимущественно суживает выносящую артериолу и сохраняет внутриклубочковое давление. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II устраняют этот компенсаторный механизм, вызывая расширение выносящих артериол, резкое снижение фильтрационного давления и падение скорости клубочковой фильтрации. Поэтому при двустороннем стенозе их применение без специального контроля может привести к острому повреждению почек, гиперкалиемии и выраженному ухудшению азотовыделительной функции.
Особенно высок риск осложнений при двустороннем поражении, стенозе артерии единственной функционирующей почки, исходной хронической болезни почек, гиповолемии или сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и диуретиками. Повышение концентрации креатинина более чем на 30% после начала терапии блокатором РАС является тревожным признаком гемодинамически значимого стеноза и требует отмены препарата либо пересмотра тактики. При одностороннем стенозе блокаторы РАС иногда применяются под тщательным контролем, поскольку противоположная почка может поддерживать общую фильтрацию.
Блокаторы кальциевых каналов, тиазидоподобные диуретики и препараты центрального действия не блокируют описанный компенсаторный механизм и поэтому не имеют такого специфического противопоказания. Их выбор определяется уровнем артериального давления, объёмом циркулирующей жидкости, скоростью клубочковой фильтрации, электролитными нарушениями и переносимостью лечения.
| Подход или признак | Механизм либо диагностическое значение | Тактика при двустороннем стенозе почечных артерий |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ и БРА | Расширяют выносящую артериолу, уменьшают внутриклубочковое давление и продукцию альдостерона | Не назначают при подозрении на гемодинамически значимый двусторонний стеноз без специализированного наблюдения; контролируют креатинин и калий |
| Блокаторы кальциевых каналов | Снижают системное сосудистое сопротивление, не устраняя ангиотензин-зависимую поддержку клубочковой фильтрации | Могут использоваться как один из предпочтительных вариантов антигипертензивной терапии |
| Тиазидоподобные диуретики | Увеличивают выведение натрия и воды; эффективность снижается при выраженном уменьшении СКФ | Допустимы при сохранной или умеренно сниженной функции почек при контроле объёма циркулирующей жидкости, натрия и калия |
| Препараты центрального действия | Снижают симпатическую активность и центральную стимуляцию сосудодвигательных центров | Не противопоказаны по причине стеноза, но обычно используются как резервные средства из-за нежелательных реакций |
| Рост креатинина после блокады РАС | Увеличение более чем на 30% от исходного уровня указывает на возможное нарушение почечной перфузии | Требуются отмена или временная приостановка препарата, исключение гиповолемии и обследование почечных артерий |
| Признаки вероятного реноваскулярного поражения | Резистентная или внезапно возникшая гипертензия, асимметрия размеров почек, рецидивирующий flash -отёк лёгких, необъяснимое ухудшение функции почек | Показаны дуплексное сканирование, КТ- или МР-ангиография с учётом функции почек и риска контрастирования |
Лечение должно включать контроль артериального давления, отказ от курения, коррекцию дислипидемии и оценку сердечно-сосудистого риска. При рецидивирующем отёке лёгких, быстро прогрессирующем снижении функции почек или резистентной гипертензии может рассматриваться реваскуляризация. Перед назначением антигипертензивных препаратов необходимо определить исходные уровни креатинина и калия и повторить анализы после изменения терапии. Таким образом, ключевое ограничение связано не с самим фактом стеноза, а с зависимостью фильтрации от ангиотензин II-опосредованного сужения выносящих артериол.