2) назначить четырех-компонентную схему
3) назначить преднизолон
4) назначить индометацин
Изолированные эпизоды макрогематурии при сохранной скорости клубочковой фильтрации, отсутствии артериальной гипертензии и значимой протеинурии соответствуют малoактивному, клинически благоприятному варианту течения гломерулонефрита. В такой ситуации отсутствуют признаки иммуновоспалительного поражения, при котором доказана польза глюкокортикостероидов или цитостатиков, поэтому патогенетическую терапию не назначают. Тактика заключается в наблюдении и регулярном контроле общего анализа мочи, количественной оценки альбуминурии или протеинурии, артериального давления и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации.
Преднизолон и многокомпонентные иммуносупрессивные схемы применяются при активном или прогрессирующем нефрите: выраженной протеинурии, нефротическом или нефритическом синдроме, снижении функции почек, артериальной гипертензии и соответствующих морфологических изменениях по данным биопсии. Индометацин не является стандартом лечения изолированной гематурии и может ухудшать почечную гемодинамику, снижать скорость клубочковой фильтрации и провоцировать интерстициальное поражение почек. Поэтому наиболее обоснованным является воздержание от патогенетической терапии при продолжении динамического наблюдения.
Макрогематурия гломерулярного происхождения обычно сопровождается дисморфными эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами; нередко такой вариант связан с IgA-нефропатией, особенно при возникновении гематурии вскоре после инфекции верхних дыхательных путей. Однако при видимой крови в моче необходимо исключить урологические причины, включая мочекаменную болезнь, инфекцию мочевых путей и новообразования, с учетом возраста и факторов риска.
| Клинический вариант | Основные признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Гематурический | Рецидивирующая микро- или макрогематурия, отсутствуют значимая протеинурия, гипертензия и снижение функции почек | Наблюдение; патогенетическая иммуносупрессия обычно не показана |
| Латентный | Незначительные изменения мочевого осадка, чаще микрогематурия и небольшая протеинурия, клинических синдромов нет | Регулярный контроль мочи, артериального давления и функции почек |
| Нефритический | Гематурия сочетается с протеинурией, отеками, артериальной гипертензией, иногда с острым снижением функции почек | Определение активности процесса, рассмотрение биопсии и противовоспалительной терапии |
| Нефротический | Массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия | Патогенетическое лечение по морфологическому варианту и оценка риска осложнений |
| Прогрессирующее течение | Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание протеинурии, активный мочевой осадок | Срочное уточнение морфологии и проведение нефропротективной и, при показаниях, иммуносупрессивной терапии |
| Гломерулярная гематурия | Дисморфные эритроциты, акантоциты, эритроцитарные цилиндры; возможна альбуминурия | Нефрологическое обследование и исключение системного заболевания |
| Негломерулярная гематурия | Изоморфные эритроциты, сгустки крови, боли или дизурия; возможны камни, инфекция, опухоль | Урологическая диагностика, визуализация и лечение выявленной причины |
Отсутствие протеинурии и снижения функции почек является ключевым критерием низкого риска прогрессирования в данном клиническом варианте. При появлении альбуминурии, гипертензии, эритроцитарных цилиндров или снижении скорости клубочковой фильтрации тактика должна быть пересмотрена. Повторяющиеся эпизоды макрогематурии требуют документирования связи с инфекциями и исключения не только гломерулярной, но и урологической патологии.