2) ингибиторов протонной помпы
3) ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы
4) ингибиторов моноаминоксидазы
При ишемической болезни почек, чаще обусловленной стенозом почечной артерии, функция клубочков поддерживается за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II суживает эфферентную артериолу и тем самым поддерживает внутриклубочковое давление при снижении почечного кровотока. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов устраняют этот компенсаторный механизм, вызывая расширение эфферентной артериолы, уменьшение фильтрационного давления и снижение скорости клубочковой фильтрации.
Наиболее выраженное ухудшение возникает при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки. Клинически оно проявляется быстрым повышением концентрации креатинина, снижением расчётной скорости клубочковой фильтрации и возможной гиперкалиемией в течение нескольких дней или недель после начала терапии. Повышение креатинина до 30% от исходного уровня может быть допустимой гемодинамической реакцией, тогда как более значительное или прогрессирующее увеличение требует исключения значимого стеноза и пересмотра лечения.
При одностороннем поражении и сохранной функции противоположной почки блокаторы ангиотензиновых рецепторов нередко применяются для контроля артериального давления и уменьшения протеинурии, поэтому стеноз не является абсолютным противопоказанием. До назначения и после изменения дозы необходим контроль креатинина и калия; существенное ухудшение показателей требует отмены или временной приостановки препарата и проведения сосудистого обследования.
| Ситуация | Гемодинамический механизм | Ожидаемая клиническая значимость |
|---|---|---|
| Односторонний стеноз почечной артерии | Снижение перфузии поражённой почки при сохранении кровотока через контралатеральную почку | Функция почек может существенно не изменяться; блокада РААС допустима при регулярном контроле |
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение ангиотензин-II-зависимой констрикции эфферентных артериол в обеих почках | Высокий риск быстрого падения СКФ, роста креатинина и гиперкалиемии |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Утрата единственного механизма поддержания внутриклубочкового давления при снижении перфузии | Риск острого ухудшения функции почек особенно высок после начала терапии |
| Допустимая реакция на блокаду РААС | Умеренное снижение внутриклубочкового давления без прогрессирующего повреждения нефронов | Повышение креатинина обычно не превышает 30% и стабилизируется; требуется динамическое наблюдение |
| Патологическая реакция | Значимое ограничение почечного кровотока с потерей компенсаторной ангиотензин-II-зависимой поддержки фильтрации | Рост креатинина более чем на 30%, гиперкалиемия или олигурия требуют пересмотра терапии и поиска стеноза |
| Дуплексное ультразвуковое исследование | Оценивает скорость кровотока и косвенные признаки гемодинамически значимого стеноза | Метод первичного скрининга; результат зависит от квалификации специалиста и анатомических условий |
| КТ-ангиография или МР-ангиография | Визуализация просвета и анатомии почечных артерий | Применяются для подтверждения стеноза; выбор метода зависит от функции почек, контраста и противопоказаний |
Таким образом, ухудшение функции почек связано не с прямой нефротоксичностью препарата, а с устранением ангиотензин-II-зависимого механизма поддержания клубочковой фильтрации. Риск особенно велик при двустороннем поражении сосудов или единственной функционирующей почке. При выявлении клинически значимого стеноза тактика определяется тяжестью гипертензии, динамикой функции почек, наличием рецидивирующего отёка лёгких и возможностью эндоваскулярного лечения.