2) острого повреждения почек (+)
3) уратного нефролитиаза
4) желудочного кровотечения
При ишемической болезни почек, обусловленной гемодинамически значимым стенозом почечной артерии, функция клубочковой фильтрации может поддерживаться за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II вызывает преимущественное сокращение эфферентной артериолы клубочка и тем самым сохраняет внутриклубочковое давление. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II устраняют этот компенсаторный механизм, расширяют эфферентную артериолу и могут привести к резкому снижению скорости клубочковой фильтрации.
Наиболее высок риск при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки. В такой ситуации обе почки зависят от ангиотензин-II-опосредованной поддержки фильтрационного давления, поэтому после начала терапии возможно быстрое повышение концентрации креатинина и развитие острого повреждения почек. Односторонний стеноз при сохранной функции контралатеральной почки обычно не вызывает выраженного ухудшения общего уровня фильтрации, хотя ишемизированная почка может дополнительно утрачивать функцию.
Вероятность осложнения увеличивается при гиповолемии, диуретической терапии, артериальной гипотензии и одновременном приёме нестероидных противовоспалительных препаратов. Настораживающим признаком служит повышение креатинина более чем на 30% от исходного уровня после назначения препарата; также оценивают калий, диурез и динамику артериального давления. Для подтверждения причины используют ультразвуковую допплерографию почечных артерий, а при необходимости — КТ- или МР-ангиографию.
| Клиническая ситуация или критерий | Механизм и диагностическое значение |
|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Высокая зависимость фильтрации обеих почек от ангиотензина II; после блокады РААС быстро снижается СКФ и повышается креатинин. |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Функционально соответствует двустороннему поражению: отсутствует резерв интактной почки для поддержания суммарной фильтрации. |
| Односторонний стеноз при сохранной второй почке | Общая СКФ часто остаётся стабильной; ухудшение функции преимущественно ограничено поражённой почкой, поэтому риск выраженного повышения креатинина ниже. |
| Острое повреждение почек по KDIGO | Диагностируется при повышении креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 ч, или в ≥1,5 раза за 7 суток, или при диурезе <0,5 мл/кг/ч не менее 6 ч. Стадия определяется выраженностью роста креатинина и длительностью олигурии. |
| Повышение креатинина более чем на 30% после начала терапии | Требует исключения стеноза почечных артерий, гиповолемии, гипотензии и лекарственных взаимодействий; это не следует расценивать как обычную допустимую адаптацию. |
| Сопутствующая гиперкалиемия и олигурия | Отражают снижение фильтрации и уменьшение выведения калия; выраженность изменений определяет необходимость временной отмены препарата и неотложной коррекции. |
При подозрении на ишемическую нефропатию до начала лечения оценивают исходные креатинин и калий, а после назначения ингибитора РААС повторяют анализы обычно через 3–7 дней и после изменения дозы. При значительном ухудшении функции почек препарат временно отменяют или уменьшают дозу, корректируют объём жидкости и устраняют другие нефротоксические факторы. После уточнения анатомии сосудистого поражения вопрос о возобновлении терапии решают индивидуально, поскольку блокада РААС может быть полезна для контроля артериального давления и сердечно-сосудистого риска при безопасном мониторинге.